Linee guida per il trattamento dell'artrite reumatoide

Nel 2012, l’American College of Rheumatology (ACR) ha aggiornato le raccomandazioni per il trattamento dell’artrite reumatoide. Le raccomandazioni del 2012 sull’ACR per l’uso di farmaci anti-reumatici modificanti la malattia (DMARD) e farmaci biologici per l’artrite reumatoide sono un aggiornamento delle raccomandazioni del 2008.

Gli aggiornamenti del 2012 hanno riguardato:

le indicazioni per l’avvio o il cambiamento di DMARD e farmaci biologici

l’uso di farmaci biologici in pazienti ad alto rischio, compresi quelli con epatite, insufficienza cardiaca congestizia e malignità
screening della tubercolosi per i pazienti che iniziano o attualmente assumono farmaci biologici
vaccinazione in pazienti che iniziano o attualmente assumono DMARD o farmaci biologici

Le raccomandazioni erano basate su ricerche bibliografiche di PubMed e del database Cochrane di revisioni sistematiche, test di scenario clinico e opinione di esperti. La letteratura è stata ricercata per 8 DMARD: azatioprina (Imuran), ciclosporina, idrossiclorochina (Plaquenil), leflunomide (Arava), metotrexato, minociclina (Minocin), oro e sulfasalazina (Azulfidina) – e 9 farmaci biologici: abatacept (Orencia) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan) e tocilizumab (Actemra). A causa dell’uso non frequente dei farmaci e della mancanza di nuovi dati derivati dalle ricerche, l’azatioprina, la ciclosporina, l’oro e l’anakinra non sono stati inclusi nelle raccomandazioni.

Orencia, Rituxan, Kineret e Actemra sono farmaci biologici non TNF. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi e Cimzia sono bloccanti del TNF.

Per i pazienti con artrite reumatoide precoce (definita come affetta da artrite reumatoide da meno di 6 mesi) e pazienti con artrite reumatoide in fase di trattamento con DMARD o farmaci biologici, l’obiettivo del trattamento è una bassa attività o remissione della malattia.

Avvio o cambiamento di DMARD e farmaci biologici

La monoterapia DMARD (trattamento con un singolo farmaco) è stata raccomandata per i pazienti con artrite reumatoide con bassa attività della malattia o con attività di malattia moderata / elevata in assenza di caratteristiche prognostiche sfavorevoli (ad es. malattia).
La terapia di associazione DMARD è stata raccomandata per i pazienti con artrite reumatoide precoce con attività di malattia moderata o elevata e caratteristiche prognostiche sfavorevoli. For L’uso di un inibitore del TNF con o senza metotrexato è stato raccomandato per i pazienti con artrite reumatoide precoce con elevata attività patologica e con scarsa prognosi. Se il blocco del TNF è infliximab (Remicade), tuttavia, dovrebbe essere usato
con metotrexato. Per i pazienti con artrite reumatoide consolidata, se dopo 3 mesi di monoterapia con DMARD il paziente declina dall’attività a bassa attività a moderata o alta attività della malattia, devono essere aggiunti metotrexato, idrossiclorochina o leflunomide (Arava).
Dopo 3 mesi di terapia combinata con metotressato o metotrexato / DMARD, aggiungere un altro DMARD non metotrexato o passare a un altro DMARD non metotrexato se il paziente stabilito ha ancora un’attività di malattia da moderata ad alta – o aggiungere o passare a un bloccante del TNF, abatacept (Orencia), o rituximab (Rituxan).
Dopo 3 mesi di trattamento con un bloccante del TNF, se il paziente ha un’attività di malattia moderata / elevata correlata alla mancanza di risposta o alla perdita di beneficio dal trattamento, si raccomanda di passare a un altro bloccante del TNF oa un altro biologico non TNF.

Se vi è un’attività di malattia moderata / alta dopo 6 mesi di trattamento con un biologico non TNF a causa della mancanza di risposta o della perdita di beneficio, il paziente deve passare a un diverso biologico non TNF o ad un bloccante TNF.
Se il paziente ha un’elevata attività di malattia e non riesce a bloccare il TNF a causa di un evento avverso grave, si raccomanda di passare a un biologico non TNF.
Se il paziente ha un’attività di malattia moderata / alta e non riesce a bloccare il TNF a causa di un evento avverso non grave, si raccomanda di passare a un altro antagonista del TNF oa un altro biologico non TNF.

Se il paziente ha un’attività di malattia moderata / alta dopo il fallimento di un biologico non TNF a causa di un evento avverso, si raccomanda di passare a un altro bloccante non TNF oa un bloccante del TNF.
Uso di farmaci biologici in pazienti con artrite reumatoide con epatite, neoplasia maligna o congestizia cardiaca congestizia

L’etanercept (Enbrel) è raccomandato per pazienti affetti da artrite reumatoide con epatite C.

I farmaci biologici non sono raccomandati per pazienti affetti da artrite reumatoide con epatite cronica B non trattata o trattati pazienti affetti da epatite B cronica.
L’inizio o la ripresa del trattamento biologico è raccomandato per i pazienti trattati per tumori solidi superiori a 5 anni fa o per i pazienti che sono stati trattati per tumore della pelle non melanoma più di 5 anni fa.
I bloccanti del TNF non sono raccomandati per i pazienti con artrite reumatoide con insufficienza cardiaca congestizia moderata o grave.
Screening della tubercolosi (TB)

Lo screening per l’infezione da TB latente è raccomandato per i pazienti con artrite reumatoide che considerano il trattamento biologico.

Indipendentemente dai fattori di rischio per l’infezione da TB latente, il test cutaneo alla tubercolina o il dosaggio dell’interferone gamma devono essere eseguiti su pazienti pronti per iniziare il trattamento biologico.
Vaccinazioni per i pazienti che iniziano o ricevono DMARD o farmaci biologici

I vaccini uccisi (pneumococco, influenza ed epatite B), ricombinanti (papillomavirus umano) e vivi attenuati (herpes zoster) devono essere somministrati prima di iniziare un DMARD o un farmaco biologico.

Se non è già stato fatto, i vaccini uccisi o ricombinanti devono essere somministrati a pazienti che già assumono un DMARD o un farmaco biologico.
Il vaccino contro l’herpes zoster può essere somministrato a coloro che già assumono un DMARD.
AGGIORNAMENTO – Linee guida ACR 2015 per il trattamento dell’artrite reumatoide

Le linee guida sono state nuovamente pubblicate nel 2015 come aggiornamento delle linee guida del 2012. La linea guida del 2015 copre l’uso di farmaci antireumatici modificanti la malattia tradizionali (DMARD), agenti biologici, Xeljanz (tofacitinib) e glucocorticoidi in artrite reumatoide precoce (meno di 6 mesi) e stabilita (6 mesi o più). Inoltre, nella linea guida del 2015 sono state fornite raccomandazioni sull’uso di un approccio trattamentale, tapering e farmaci in sospensione e sull’uso di agenti biologici e DMARD in pazienti con epatite, insufficienza cardiaca congestizia, neoplasie e gravi infezioni.

Le linee guida riguardano l’uso di vaccini in pazienti che iniziano o ricevono DMARD o farmaci biologici, lo screening per la tubercolosi in pazienti che iniziano o ricevono agenti biologici o tofacitinib e il monitoraggio di laboratorio per DMARD tradizionali. La linea guida include 74 raccomandazioni, di cui il 23% è considerato forte e il 77% è condizionale. Puoi trovarlo qui: 2015 American College of Rheumatology Linea guida per il trattamento dell’artrite reumatoide.