Un operatore sanitario è una persona o una società che fornisce un servizio di assistenza sanitaria a voi. In altre parole, il tuo medico si prende cura di te.
Il termine "fornitore di assistenza sanitaria" a volte viene utilizzato in modo errato per riferirsi a un piano di assicurazione sanitaria, ma l’assicurazione sanitaria è diversa dall’assistenza sanitaria.
Chi sono i fornitori di assistenza sanitaria?
Il fornitore di assistenza sanitaria che probabilmente è il più familiare è il PCP o il medico di base.
Ma, ci sono tutti i diversi tipi di fornitori di assistenza sanitaria. Qualsiasi tipo di servizio sanitario di cui potresti aver bisogno è fornito da qualche tipo di fornitore di assistenza sanitaria.
Ecco alcuni esempi non medici di operatori sanitari:
- Il fisioterapista che ti aiuta a recuperare dalla lesione al ginocchio.
- La Home Health Care Company che fornisce la tua infermiera in visita.
- La società di attrezzature mediche duratura che fornisce ossigeno a casa o sedia a rotelle.
- La tua farmacia.
- Il laboratorio che disegna e elabora le analisi del sangue.
- La funzione di imaging che esegue le scansioni mammografiche, ai raggi X e alla risonanza magnetica.
- Il logopedista che lavora con te per assicurarti di poter deglutire il cibo in modo sicuro dopo un ictus.
- La clinica di chirurgia ambulatoriale in cui hai fatto la colonscopia.
- Il laboratorio specializzato che esegue il test del DNA.
- Il centro di assistenza urgente o la clinica per le camminate nel centro commerciale del quartiere.
Perché è importante
In aggiunta alle tue preferenze personali su quali fornitori preferiresti prenderti cura di te, la tua scelta di fornitori è importante per ragioni finanziarie e assicurative.
La maggior parte dei piani sanitari ha reti di fornitori. Queste reti sono gruppi di fornitori che hanno accettato di fornire servizi ai membri del piano sanitario a una tariffa scontata e che hanno soddisfatto gli standard di qualità richiesti dall’assicuratore. Il tuo piano sanitario preferisce che tu usi i suoi fornitori in-network piuttosto che utilizzare fornitori fuori dalla rete.
In effetti, le HMO e gli EPO non pagheranno i servizi che ricevi da un fornitore di assistenza sanitaria fuori dalla rete, tranne in circostanze attenuanti. Gli OPP e, in misura minore, i piani sanitari POS, di solito pagano le cure fornite da fornitori esterni alla rete. Tuttavia, ti incoraggiano a prenderti cura dei loro fornitori all’interno della rete addebitandoti un copayment o una coassicurazione più elevati quando utilizzi un fornitore fuori dalla rete.
Se ti piace il tuo medico o altro fornitore di assistenza sanitaria, ma non sono in rete con il tuo piano sanitario, hai delle opzioni. Durante la tua prossima iscrizione aperta, puoi passare a un piano sanitario che li include nella sua rete.
Puoi anche fare appello al tuo piano sanitario richiedendo che copra le cure che ricevi da questo fornitore fuori dalla rete come se fosse la cura in rete. Il tuo piano sanitario potrebbe essere disposto a farlo se ti trovi nel bel mezzo di un regime di trattamento complesso che viene amministrato o gestito da questo fornitore.
Un altro motivo per cui il tuo piano potrebbe consentire questo è se puoi mostrare al piano perché il tuo provider è una scelta migliore per questo servizio rispetto a un provider in-network. Ad esempio, disponi di dati di qualità che mostrano che questo chirurgo ha un tasso significativamente più basso di complicanze post-operatori rispetto al chirurgo della rete?
Puoi dimostrare che questo chirurgo è molto più esperto nell’eseguire la tua procedura rara e complicata? Se il chirurgo in rete ha eseguito la procedura solo 6 volte, ma il tuo chirurgo fuori rete lo ha fatto due volte a settimana per un decennio, hai la possibilità di convincere il tuo assicuratore.
Se riesci a convincere il tuo piano sanitario che l’utilizzo di questo fornitore fuori rete potrebbe risparmiare denaro nel lungo periodo, potresti riuscire a ottenere il tuo ricorso.
Comprendere l’ampia gamma di fornitori può aiutarti a evitare le fatture del saldo a sorpresa
Le fatture del saldo a sorpresa si verificano quando un paziente viene trattato presso una struttura interna alla rete, ma riceve cure o servizi da un fornitore fuori dalla rete.
Ad esempio, potresti avere un intervento chirurgico al ginocchio in un ospedale nella rete del tuo piano sanitario e successivamente scoprire che il fornitore di attrezzature mediche durature che l’ospedale utilizza non è contratto con il tuo piano assicurativo.
Quindi, oltre a dover soddisfare il massimo possibile della rete in-out del tuo piano sanitario, potresti anche dover pagare i costi fuori rete per tutore e stampelle, deambulatore o sedia a rotelle con cui ti ritroverai dopo chirurgia.
Più conosci la gamma di fornitori coinvolti nell’assistenza medica, più preparati puoi essere, almeno in situazioni di non emergenza. Alcuni stati hanno approvato leggi per limitare l’esposizione dei pazienti alla fatturazione dell’equilibrio in situazioni in cui alcuni fornitori di una data struttura non fanno parte delle reti assicurative con cui la struttura si contrae.
Ma in generale, più domande fai prima del tempo, meglio sarà. Informati sulla partecipazione della rete assicurativa a tutti i fornitori che potrebbero trattarti direttamente o indirettamente, come nel caso di forniture mediche durature, radiologi e laboratori. Chiedete all’ospedale o alla clinica se esiste un’opzione di provider in-network in ogni caso e affermate il vostro desiderio di utilizzare i fornitori in-network, tenendo presente che il "fornitore" va ben oltre il controllo da parte del medico.
