Perché qualcuno dovrebbe voler avere più di un piano assicurativo? Dipende da chi chiedi. Potresti volere una copertura aggiuntiva per assicurarti di ottenere tutti i servizi sanitari di cui hai bisogno. Medicare e altri assicuratori, d’altra parte, hanno un altro interesse acquisito. Se hai più di un piano sanitario, potrebbero essere in grado di spostare l’onere del pagamento sull’altra parte.
Non preoccuparti. Qualcuno pagherà il conto, e finché tutti andranno secondo i piani, non dovresti essere tu. Devi capire chi pagherà per primo e chi, se qualcuno, pagherà i costi rimasti. È qui che entra in gioco Medicare Secondary Payer.
Perché potresti volere più di quello che offre Medicare
Medicare fornisce assistenza sanitaria per oltre 56,8 milioni di americani, ma ciò non significa che copra necessariamente tutto ciò di cui hanno bisogno. Considera questi elementi comuni che Medicare ti lascia pagare per svuotare:
- Agopuntura
- Cura durante viaggi all’estero con rare eccezioni
- Servizi chiropratici ad eccezione di correggere la sublussazione della colonna vertebrale
- Lenti oculari correttive (lenti a contatto o occhiali da vista)
- Cura custodiale (balneazione , vestizione, toilette)
- Protesi dentarie
- Cura dei piedi
- Apparecchi acustici
- Assistenza domiciliare a lungo termine
- Trasporto non di emergenza con rare eccezioni
- Farmaci da banco, vitamine e integratori
- Farmaci soggetti a prescrizione in determinate categorie
- Bastoncini da passeggio per il cieco of Questa non è una lista esaustiva, ovviamente, ma non c’è da meravigliarsi se alcune persone cercano altre coperture sanitarie per riempire il vuoto. Anche se esiste l’opzione dei piani di assistenza Medicare, noti anche come piani Medigap, per aiutare a coprire i costi extra di Medicare (copagamenti, coassicurazione e franchigie), questi piani non aggiungono effettivamente benefici per la salute aggiuntivi alla copertura.
Invece, molte persone si rivolgono ad altre assicurazioni come piani sanitari sponsorizzati dai datori di lavoro, benefici militari e benefici pensionistici per ottenere la copertura di cui hanno bisogno.
Piani sanitari sponsorizzati da Medicare e dal datore di lavoro
L’età di pensionamento per le prestazioni di sicurezza sociale era di 65 anni, la stessa età che si diventa idonei per Medicare. Tutto è cambiato nel 1983 quando il Congresso ha approvato una legge per aumentare l’età pensionabile in base al compleanno. Per le persone nate tra il 1943 e il 1954, l’età pensionabile ha ormai 66 anni. L’età di pensionamento aumenta gradualmente fino a un massimo di 67 anni per i nati dopo il 1960. Andare in pensione prima dell’età designata comporterà minori pagamenti dalla Previdenza Sociale.
Il risultato finale è che molte persone lavorano più a lungo per massimizzare i loro fondi pensione. Il lavoro dà loro accesso all’assistenza sanitaria attraverso i loro datori di lavoro che possono scegliere di continuare da soli, continuare mentre si iscrivono a Medicare o annullare e sostituire con Medicare.
Il piano sanitario sponsorizzato dal tuo datore di lavoro può coprire il tuo coniuge e le persone a carico, mentre Medicare ti copre da solo. Questi piani possono anche coprire i servizi che Medicare non ha. Se sei idoneo per un Periodo di iscrizione speciale, potresti essere in grado di differire l’iscrizione a Medicare senza dover affrontare sanzioni tardive quando alla fine ti iscrivi.
Questo potrebbe farti risparmiare considerevoli dollari poiché non dovresti pagare il premio per due piani diversi.
Quando hai sia Medicare che un piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro, Medicare pagherà per primo solo in determinate circostanze. La decisione si basa sulla tua età, se hai una malattia renale allo stadio terminale (ESRD) o un’altra disabilità, e quante persone lavorano per il tuo datore di lavoro.
Se non si soddisfano i criteri per pagare per prima Medicare, verrà invece fatturato il piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro. Quello che non pagano verrà quindi fatturato a Medicare. Medicare pagherà per i servizi sanitari che normalmente coprirà fintantoché li vedrà come necessari dal punto di vista medico.
Medicare pagherà per primo
| Medicare pagherà la seconda | Se hai 65 anni o più -and- il tuo datore di lavoro ha meno di 20 dipendenti a tempo pieno |
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Grazie al Consolidato Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) del 1985 è possibile continuare il piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro dopo aver lasciato il lavoro. La legge impone ai datori di lavoro di 20 o più dipendenti a tempo pieno di offrire un accesso continuo al loro piano sanitario per un periodo di tempo, in genere di 18 mesi, dopo che il lavoro è terminato a titolo di licenziamento o di licenziamento. La durata della copertura di COBRA può essere estesa fino a 36 mesi se sono soddisfatte determinate condizioni.
Medicare e COBRA hanno una relazione difficile. Se hai già COBRA quando ti iscrivi a Medicare, la tua copertura COBRA probabilmente si concluderà con la data di iscrizione a Medicare. Se hai già Medicare quando diventi idoneo per COBRA, sei autorizzato ad iscriverti a COBRA. You Se hai COBRA e diventa idoneo a Medicare durante questo periodo, hai una decisione importante da prendere. Iscriversi a Medicare significa che perderai i tuoi benefici COBRA per te stesso, anche se potresti essere in grado di continuare la copertura per il tuo coniuge e le persone a carico. Se decidi di ritardare l’iscrizione a Medicare, prendi nota del fatto che ti troverai di fronte a sanzioni tardive quando alla fine ti registri. I benefici di COBRA non ti qualificano per un periodo di iscrizione speciale con Medicare.
Medicare pagherà per primo
Medicare pagherà la seconda
| Hai 65 anni o più. | Hai una disabilità che non è ESRD |
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Mentre paghi i premi per il piano sanitario sponsorizzato dal tuo datore di lavoro, i premi per la retribuzione del lavoratore vengono pagati dal datore di lavoro. Non ci sono costi per te. Dopo un infortunio, si inoltra un reclamo e si effettua una valutazione per determinare se la lesione fosse o meno una conseguenza dell’ambiente di lavoro.
Potrebbe essere il caso in cui l’indennizzo da parte del lavoratore nega il tuo reclamo o lo copre solo parzialmente in base alle condizioni preesistenti. Ad esempio, se soffri di mal di schiena cronico, ma il mal di schiena peggiora dopo un infortunio, può essere difficile determinare in che modo il tuo datore di lavoro era responsabile dei tuoi sintomi. Medicare entra in questa fase per effettuare i primi pagamenti.
Il risarcimento per il lavoratore può rimborsare le spese mediche nel momento in cui si verificano o può fornire una soluzione unica. Alcuni di questi fondi possono essere collocati in un Compenso Medicare Set Aside Arrangement (WCMSAA) dei lavoratori, un accordo destinato a riservare fondi per il trattamento futuro di eventuali lesioni che si traducono in complicazioni a lungo termine. Medicare non pagherà fino a esaurimento dei fondi nel WCMSAA.
Medicare pagherà per primo
Medicare pagherà il secondo
| La richiesta viene respinta dal risarcimento del lavoratore. | Il tuo reclamo è coperto solo parzialmente dal risarcimento del lavoratore a causa di una condizione preesistente. |
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Innanzitutto, i sussidi VA riguarderanno solo le cure ricevute in una struttura autorizzata da VA.
In secondo luogo, Medicare non pagherà per le cure pagate dalle prestazioni VA e viceversa. Qui non c’è un problema di pagatore principale rispetto a quello secondario.
In terzo luogo, TRICARE e Medicare lavorano di concerto. Medicare funge da principale pagatore per i servizi coperti da Medicare e TRICARE copre qualsiasi franchigia o importo della coassicurazione di Medicare che si riferisce a tali servizi. Quando un servizio non è coperto da Medicare, TRICARE fungerà da principale pagatore.
A seconda delle cure ricevute, è possibile avere sia Medicare che TRICARE in qualità di principale pagatore allo stesso tempo!
