Un reclamo accurato dipende da più componenti. Rimanere aggiornati sui cambiamenti annuali della codifica, seguendo le linee guida standard di codifica e mantenendo i record dettagliati dei pazienti sono semplici modi per assicurarsi che le affermazioni mediche siano accurate.
La codifica delle attestazioni di Medicare ha una serie unica di requisiti che i fornitori possono fare riferimento per impedire i rifiuti correlati alla codifica o pagamenti impropri.
Questo insieme di requisiti di codifica è chiamato politica NCCI o CCI per i servizi di assistenza sanitaria statale.
La National Correct Coding Initiative (NCCI) è stata sviluppata dai Centers of Medicare e Medicaid Services (CMS) per prevenire pagamenti inadeguati di Medicare a causa di errori di codifica.
Esistono tre tipi di modifiche NCCI:
- Modifiche da procedura a procedura
- Modifiche clinicamente improbabili
- Modifiche al codice add-on
Secondo il CMS, le politiche di codifica NCCI sono decise e basate su una combinazione di diverse politiche di codifica, tra cui: Current The Current Manuale procedurale terminologico (CPT) dell’American Medical Association (AMA)
- Politiche locali e nazionali di Medicare
- Linee guida nazionali sulle società
- Prassi mediche standard
- Pratiche attuali di codifica
- Il sito Web CMS fornisce una serie di risorse per i fornitori di codice in modo accurato e coerente. .
Manuale delle norme sull’iniziativa di codifica nazionale corretta per i servizi di Assistenza sanitaria statale
- Modifiche NCCI utilizzate per le affermazioni dei professionisti
- Modifiche NCCI utilizzate per reclami ospedalieri ambulatoriali nell’OEM (OutPatient Code Editor)
- Domande frequenti NCCI (FAQ)
- Panoramica MUE
- Domande frequenti MUE ( FAQ)
- Codici HCPCS / CPT con valori MUE pubblicati nella tabella Operatore MUE Practitioner / DME
- Codici HCPCS / CPT con valori MUE pubblicati nella tabella MUE di Servizi ambulatoriali ospedalieri
- Codici HCPCS / CPT con valori MUE pubblicati nell’attrezzatura medica durevole ( DME) Servizi del fornitore Tabella MUE
- Modifiche aggiornate all’aggiornamento della versione trimestrale per modifiche NCCI e MUE pubblicati
- Pubblicazione della rete di apprendimento Medicare: "Programmi di revisione dei reclami Medicare: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT e programma di audit di recupero" Publication Pubblicazione della rete di apprendimento Medicare: "Come utilizzare gli strumenti NCCI (National Correct Coding Initiative)"
- NCCI: Modifiche da procedura a procedura
- Procedura-routine NCC ed si applica ai codici di procedura CPT e HCPCS.
I codici CPT sono codici procedurali comuni e sono stati sviluppati e brevettati dall’American Medical Association nel 1966. Si tratta di un sistema di codici alfanumerici a cinque caratteri che descrivono in un servizio standardizzato i servizi medico, chirurgico e diagnostico.
HCPCS o il sistema di codifica procedura comune Healthcare livelli I e II.
Il livello I comprende codici CPT e il livello II include codici alfanumerici che vengono utilizzati per identificare prodotti, materiali di consumo e servizi non inclusi nei codici CPT se utilizzati al di fuori di un ufficio medico.
Le modifiche da procedura a procedura NCCI impediscono la segnalazione e il pagamento di servizi che non dovrebbero essere fatturati insieme al reclamo. Le modifiche NCCI possono essere trovate su quattro tabelle fornite sul sito Web CMS. Queste tabelle sono un riferimento per ospedali e medici per identificare insiemi di codici che non possono essere presentati sullo stesso reclamo o che si escludono a vicenda. Se il reclamo ha entrambi i codici, ci sono due possibilità che possono verificarsi:
A seconda che il codice sia elencato nella colonna 1 o nella colonna 2 della tabella, il codice della colonna 2 verrà rifiutato. Esempio: un fornitore non deve segnalare una mammografia diagnostica unilaterale con una mammografia diagnostica bilaterale. La mammografia diagnostica unilaterale non sarà idonea al pagamento.
Se la tabella indica che esiste un modificatore clinicamente appropriato e il modificatore è utilizzato, entrambe le colonne saranno idonee. Esempio: utilizzare il Modificatore 59 con la procedura secondaria, aggiuntiva o inferiore come elencato nella colonna 1 o nella colonna 2, a seconda dei casi.
- NCCI: modifiche improbabili dal punto di vista medico
- Le modifiche clinicamente improbabili NCCI (MUE) si applicano anche ai codici CPT e HCPCS.
Mentre le modifiche da procedura a procedura impediscono il pagamento di procedure che non dovrebbero essere segnalate insieme su un reclamo medico, i MUE prevengono il pagamento per il numero inappropriato di unità per una singola procedura.
Alcune procedure hanno un numero massimo di unità che devono essere segnalate per lo stesso paziente Medicare (beneficiario) nella stessa data di servizio dallo stesso fornitore. Ad esempio, un codice di venopuntura deve essere segnalato una sola volta per sinistro o negherà.
Tuttavia, mentre i medici e gli ospedali sono incoraggiati a riportare solo il numero massimo consentito di unità per i codici CPT e HCPCS, devono anche seguire le linee guida sulla conformità.
Evitare procedure disaggregate. Alcuni servizi sono considerati all inclusive. La disaggregazione consiste nella fatturazione per le procedure separatamente che sono normalmente fatturate come singola tariffa. Ad esempio, un fornitore fattura due mammografie di screening unilaterali, invece di fatturare per 1 mammografia di screening bilaterale.
Evitare le procedure di upcoding. Il travisamento di un livello di servizio o di una procedura eseguita per caricare di più o ricevere un tasso di rimborso più elevato è considerato come upcoding. Upcoding si verifica anche quando un servizio eseguito non è coperto da Medicare, ma il provider fattura un servizio coperto al suo posto.
- NCCI: Modifiche al codice add-on ed Le modifiche al codice add-on NCCI impediscono il pagamento di codici aggiuntivi considerati come parte dei codici CPT e HCPCS primari.
- I codici aggiuntivi inclusi nella procedura principale non sono riportati separatamente e pertanto non sono idonei per il pagamento. Tuttavia, ci sono alcuni codici aggiuntivi che sono supplementari alla procedura principale che sono idonei per il pagamento.
