Il 2017 è stato un anno tumultuoso per la riforma dell’assistenza sanitaria, ma praticamente tutti gli sforzi condotti dal GOP per smantellare l’Affordable Care Act (ACA, spesso definito Obamacare) non hanno avuto successo. È improbabile che il tipo di abrogazione e sostituzione delle fatture introdotte nel 2017 riappaia nel 2018, ma il futuro dell’ACA e la riforma sanitaria sono ancora incerti sotto l’amministrazione Trump e un Congresso repubblicano.
Uno dei problemi che è stato frontale e centrale sono le condizioni pre-esistenti. L’ACA ha eliminato la sottoscrizione medica nei mercati dell’assicurazione sanitaria individuale e di piccoli gruppi, pertanto i piani individuali e di piccoli gruppi sono ora distribuiti a tutti i richiedenti, indipendentemente dalla storia medica, e senza variazioni dei prezzi in base allo stato di salute.
Questo è stato un vantaggio per le persone con condizioni preesistenti e piccole imprese con significative storie di sinistri medici, e fornisce anche tranquillità per le persone senza condizioni preesistenti, poiché le condizioni mediche possono insorgere in qualsiasi momento, a volte con nessun avvertimento.
È facile capire perché la copertura per le condizioni pre-esistenti è stata uno degli aspetti più popolari dell’ACA. Ma è anche una delle disposizioni che ha guidato il costo della copertura del mercato individuale. Le sovvenzioni premium compensano tali costi per la stragrande maggioranza delle persone con copertura attraverso gli scambi, ma per coloro che non ottengono sussidi (compresi quelli che acquistano la copertura al di fuori degli scambi), i premi possono certamente essere un onere pesante.
Quindi, nonostante la popolarità delle regole dell’ACA che richiedono piani sanitari per coprire le condizioni preesistenti, la questione rimane alquanto controversa. Alcune delle leggi che i legislatori del GOP hanno proposto annullerebbero vari aspetti delle protezioni generali dell’ACA per le persone con condizioni preesistenti, ed è importante capire come funzionerebbe, specialmente considerando che le dichiarazioni ufficiali su questi atti legislativi generalmente offrono banalità su come le persone con condizioni preesistenti sarebbero ancora coperte.
L’AHCA e le condizioni pre-esistenti
Il 4 maggio 2017, i repubblicani di House hanno approvato l’American Health Care Act (AHCA) e lo hanno inviato al Senato. L’AHCA è stato il risultato della risoluzione di bilancio di gennaio 2017 che ha incaricato i comitati del Congresso di redigere una legge sulla riconciliazione per abrogare gli aspetti legati alla spesa dell’ACA (cose come sussidi, espansione Medicaid, mandato individuale e datore di lavoro).
Le fatture di riconciliazione sono a prova di ostruzionismo, quindi hanno bisogno solo di una maggioranza semplice al Senato. Ma sono limitati a disposizioni che incidono direttamente sulla spesa federale e, pertanto, non possono affrontare tutti gli aspetti dell’Affordable Care Act. Gli studiosi legali dubitavano che una disposizione per erodere le protezioni preesistenti delle ACA sarebbe stata autorizzata a procedere in Senato come una proposta di riconciliazione.
Tuttavia, l’emendamento MacArthur all’AHCA, aggiunto in Aula in aprile nel tentativo di conquistare i rappresentanti conservatori, avrebbe fatto proprio questo. Come tale, c’erano presupposti che il disegno di legge avrebbe dovuto essere modificato in modo significativo al fine di passare il Senato. Alla fine, i repubblicani del Senato proposero quattro diverse versioni del disegno di legge, che non riuscirono a passare (l’abrogazione "magro", il Better Care Reconciliation Act, l’Obamacare Repeal Reconciliation Act e l’emendamento Graham-Cassidy-Heller-Johnson).
Di conseguenza, gli sforzi del 2017 di abrogare e sostituire ampie porzioni di ACA non hanno avuto successo. I legislatori del GOP sono riusciti a revocare la sanzione individuale del mandato dell’ACA come parte della loro fattura fiscale che è stata emanata nel dicembre 2017, ma l’abrogazione non ha effetto fino al 2019 (c’è ancora una sanzione per essere non assicurati nel 2018).
La maggior parte del resto dell’ACA rimane intatta all’inizio del 2018, compresa la disposizione dell’ACA che richiede agli assicuratori di ridurre i costi extra per gli iscritti a basso reddito. Queste riduzioni della condivisione dei costi (CSR) non sono più finanziate direttamente dal governo federale, ma i benefici sono ancora disponibili per gli iscritti idonei.
Ma i dibattiti sulla riforma dell’assistenza sanitaria sono lungi dall’essere conclusi, e non è chiaro in quale misura l’ACA potrebbe essere smantellata o modificata nei prossimi mesi tramite una legislazione frammentaria e / o ordini esecutivi. Quindi è importante capire gli sforzi precedenti per cambiare le regole relative alle condizioni preesistenti, in quanto potremmo vedere sforzi simili in futuro.
L’emendamento MacArthur
Nell’aprile 2017, il rappresentante Tom MacArthur (R, New Jersey) ha introdotto un emendamento all’AHCA inteso a ottenere il sostegno dell’ultra-conservatrice House Freedom Caucus. Ha avuto successo, e il sostegno del Freedom Caucus ha portato alla fine voti sufficienti affinché l’AHCA passi alla Camera.
L’emendamento MacArthur avrebbe permesso agli Stati di ottenere rinunce – in base a quella che sembrava essere una procedura di approvazione indulgente – che avrebbe permesso loro di cambiare molte protezioni dei consumatori dell’ACA:
- Persone con condizioni preesistenti che si iscrivono a piani di mercato individuali con un il divario nella copertura (almeno 63 giorni nei precedenti 12 mesi) sarebbe stato soggetto a premi in base alla loro storia medica per i primi 12 mesi previsti dalla nuova politica. Non c’era alcun limite a quanto alti potevano essere questi premi, il che avrebbe potuto portare a una copertura inaccessibile per alcuni candidati, a seconda delle loro storie mediche. Questa rinuncia sarebbe stata al posto dell’aumento del premio del 30 percento per un anno (indipendentemente dalla storia medica) che l’AHCA avrebbe attuato quando i richiedenti di mercato individuali si sarebbero candidati dopo un gap di copertura.
- L’AHCA ha chiesto premi che sarebbero stati cinque volte più alti per gli anziani (50-64 anni) rispetto agli adulti più giovani. L’emendamento MacArthur avrebbe consentito agli Stati di rinunciare a questo rapporto e crearne uno più elevato. Per prospettiva, l’ACA limita il rapporto a 3: 1, il che significa che le persone anziane non possono essere caricate più di tre volte tanto quanto i più giovani.
- Anche l’emendamento MacArthur avrebbe permesso agli Stati di cercare una deroga per modificare la definizione di benefici per la salute essenziali. Ciò avrebbe significato che alcuni servizi che devono essere coperti dall’ACA potrebbero non dover essere coperti in alcuni stati se l’AHCA fosse stato emanato. Per le persone con condizioni preesistenti, questa era certamente una preoccupazione significativa, in quanto il loro trattamento medico necessario potrebbe non essere più coperto dall’assicurazione. Secondo l’ACA, i benefici sanitari essenziali devono essere coperti solo da piani individuali e di piccoli gruppi e Medicaid. Non sono richiesti piani di grandi gruppi per coprirli, sebbene la maggior parte lo faccia.
Qual è il disaccordo in merito?
Se hai visto Repubblicani e Democratici discutere sull’AHCA dopo l’introduzione dell’emendamento MacArthur, probabilmente hai visto i democratici dire che la legge avrebbe sventrato le protezioni preesistenti, mentre i repubblicani hanno affermato che la legge protegge specificamente le persone con condizioni preesistenti. Quindi quale era?
Dal punto di vista tecnico, l’emendamento MacArthur afferma che le persone non possono essere rifiutate in base a una condizione preesistente. Questa è la clausola che i repubblicani fanno riferimento quando hanno affermato che la legislazione includeva protezioni preesistenti. A volte hanno anche sfiorato il problema dicendo che le persone con condizioni preesistenti non vedrebbero alcun impatto negativo finché avessero mantenuto una copertura continua. Ma il diavolo è nei dettagli. Secondo l’Emendamento MacArthur, è vero che un’applicazione non avrebbe potuto essere rifiutata del tutto (il che accadeva nella maggior parte degli Stati prima dell’ACA, quando le persone avevano gravi condizioni preesistenti e applicato per la copertura del mercato individuale). Ma gli assicuratori sarebbero stati in grado di addebitare premi molto più elevati sul mercato individuale negli Stati con una rinuncia, se i richiedenti presentassero condizioni preesistenti e avessero sperimentato una lacuna nella copertura nei precedenti 12 mesi.
Ciò avrebbe potuto sostanzialmente rendere la copertura inaccessibile. Quindi, anche se l’applicazione non sarebbe stata negata, l’accesso del consumatore alla copertura non sarebbe stato realistico. Tutti abbiamo "accesso" a Lamborghini. Ma questo non significa che tutti possiamo avere Lamborghini.
L’emendamento MacArthur ha anche introdotto una complicazione per quanto riguarda i benefici sanitari essenziali. Se uno stato ha scelto di allentare le regole che si applicano ai farmaci con obbligo di prescrizione medica, ad esempio (uno dei benefici per la salute essenziali dell’ACA), potremmo aver visto piani che non coprivano l’intera gamma di farmaci di marca e specialità. Questo è un problema serio per le persone con condizioni pre-esistenti che richiedono farmaci costosi.
Allo stesso modo, se uno stato ha optato per rendere facoltativa la copertura per la maternità (è un altro dei benefici per la salute essenziali e quindi obbligatorio nell’ACA), la maggior parte degli assicuratori nel mercato individuale non lo offrirebbe più, come era prima del ACA.
Quindi, mentre i repubblicani erano tecnicamente corretti nel dire che l’AHCA modificato non avrebbe permesso agli assicuratori di negare le domande in base a condizioni preesistenti, l’emendamento MacArthur avrebbe assolutamente ridotto le protezioni nel mercato individuale per le persone con condizioni preesistenti. E a seguito dei potenziali cambiamenti nella definizione dei benefici sanitari essenziali, l’impatto potrebbe essere esteso anche al mercato sponsorizzato dal datore di lavoro.
Che altro avrebbe fatto l’AHCA?
L’AHCA avrebbe abrogato la penalità del mandato individuale dell’ACA fino all’inizio del 2016, rimuovendo uno degli incentivi che attualmente mantiene le persone sane nel pool assicurativo (l’assicurazione funziona solo se ci sono abbastanza persone sane nel pool per bilanciare le richieste di persone che hanno bisogno di assistenza sanitaria). Ma la copertura sarebbe ancora garantita, a prescindere dalla storia medica del richiedente. Note [Si noti che la sanzione individuale del mandato è stata abrogata nella legge fiscale del GOP che è stata emanata a fine 2017, ma l’abrogazione non ha effetto fino al 2019. Tutti gli sforzi legislativi per abrogare e sostituire l’ACA nel 2017 includevano l’abrogazione retroattiva di il mandato individuale, ma la legge fiscale ha invece spinto l’abrogazione al futuro.]
Al fine di incentivare le persone a mantenere la copertura, negli stati che non hanno cercato una deroga ai sensi dell’emendamento MacArthur, l’AHCA avrebbe invece fatto affidamento su un maggiorazione del premio per le persone che non hanno mantenuto la copertura continua. Per le iscrizioni dopo il periodo di iscrizione al 2018 aperto (ad esempio, chiunque si iscriva durante un periodo di iscrizione speciale nel 2018, o durante i periodi di iscrizione aperti per il 2019 e oltre), i richiedenti sarebbero stati valutati premi superiori del 30% rispetto all’aliquota normale se avessero un divario nella copertura di 63 giorni o più durante i 12 mesi precedenti l’iscrizione. I premi più elevati sarebbero rimasti in vigore per il resto dell’anno del piano.
È importante notare che i premi più elevati si sarebbero applicati a chiunque si iscrisse a una politica di mercato individuale a seguito di una lacuna nella copertura. Non avrebbe importanza se il candidato fosse sano o malato. In un certo senso, questo essenzialmente scoraggia le persone sane dall’iscriversi dopo una lacuna nella copertura, e potrebbe ulteriormente inclinare le polizze assicurative verso gli iscritti più malati.
Gli abrogati ACA causeranno un ritorno alle regole di assicurazione pre-ACA?
I dati recenti della Kaiser Family Foundation indicano che il 27% degli adulti non anziani negli Stati Uniti presenta condizioni preesistenti che li renderebbero non assicurabili sul mercato individuale se tornassimo agli standard di sottoscrizione medica che erano in vigore in quasi tutti gli stati prima 2014.
L’AHCA alla fine non ha avuto successo nel 2017, perché tutte le versioni del Senato non sono state approvate. Ma anche se l’AHCA fosse passato, non è andato così lontano come restituire le cose al modo in cui erano pre-ACA. Sebbene ci siano alcuni legislatori molto conservatori che hanno proposto di farlo, il ritorno alla piena sottoscrizione medica nel mercato individuale è una proposta politicamente insostenibile.
Ma anche se le protezioni preesistenti delle ACA dovessero essere eliminate, la maggior parte degli americani sarebbe comunque protetta, grazie alle regole che precedono l’ACA. Diamo un’occhiata a come funzionano:
Pre-ACA: regole varie basate sul tipo di assicurazione
Ci sono quattro modi principali con cui gli americani ottengono l’assicurazione sanitaria: copertura sponsorizzata dal datore di lavoro, Medicare, Medicaid e il mercato individuale. Puoi aspettarti cose diverse per ognuno di loro sotto l’amministrazione Trump.
Se le protezioni preesistenti delle ACA dovessero essere abrogate, l’impatto non sarebbe uniforme tra questi quattro gruppi. Le principali modifiche apportate dall’ACA in termini di condizioni preesistenti erano nel mercato individuale, dove circa il 7% della popolazione degli Stati Uniti ottiene la propria assicurazione sanitaria.
HIPAA protrebbe ancora gli iscritti al piano di gruppo
L’HIPAA (la legge sulla portabilità e responsabilità in materia di assicurazione sanitaria) risale alla metà degli anni ’90 e da tempo fornisce protezione significativa alle persone che ottengono copertura da un datore di lavoro (circa il 49% della popolazione degli Stati Uniti ha copertura sponsorizzata dal datore di lavoro). Anche la completa abrogazione dell’ACA, contrariamente a una legge di riconciliazione come l’AHCA, non eliminerebbe le disposizioni HIPAA, quindi le persone che ricevono una copertura dai loro datori di lavoro avrebbero comunque copertura per le condizioni preesistenti.
Tuttavia, prima dell’ACA, ai sensi delle normative HIPAA, i piani sponsorizzati dal datore di lavoro potevano imporre periodi di attesa per la copertura delle condizioni preesistenti (eccetto la maternità, supponendo che il piano fornisse sussidi di maternità) se l’iscritto non avesse mantenuto una copertura continua prima di iscriversi al piano .
Finché la persona ha mantenuto una copertura continua per almeno 12 mesi senza un intervallo di 63 giorni o più, le condizioni preesistenti sono state coperte non appena la copertura generale è diventata effettiva. Ma se l’iscritto ha avuto una lacuna nella copertura di oltre 63 giorni prima di iscriversi al piano sponsorizzato dal datore di lavoro, il piano potrebbe imporre un periodo di attesa fino a 12 mesi per le condizioni preesistenti.
L’ACA ha eliminato tale disposizione. Secondo l’ACA, le condizioni preesistenti sono coperte da ogni piano sponsorizzato dal datore di lavoro e da tutti i piani di mercato individuali non grandfathered (e nonna), non appena la copertura della persona sotto il piano diventa effettiva.
L’ACA ha inoltre vietato agli assicuratori di addebitare ai piccoli gruppi premi extra in base alla storia medica dei loro dipendenti. La copertura per piccoli gruppi era già garantita-problema sotto HIPAA, ma i vettori potevano addebitare premi più alti a gruppi con una salute generale più povera. Una volta che l’ACA ha avuto effetto, questo è stato vietato e i premi per piccoli gruppi potrebbero essere basati solo sull’età degli iscritti, sulla posizione geografica, sulla dimensione della famiglia e sull’uso del tabacco.
Se l’ACA è stato abrogato e una sostituzione non includeva una disposizione che vieta i periodi di attesa per le condizioni preesistenti, le regole torneranno a essere precedenti al 2014. Le persone che hanno mantenuto una copertura continua non avrebbero avuto periodi di attesa per condizioni esistenti al momento di aderire al piano sanitario di un datore di lavoro. Ma le persone con una lacuna nella copertura potrebbero essere soggette a periodi di attesa per condizioni preesistenti. E i piccoli gruppi con dipendenti in cattive condizioni di salute potrebbero affrontare premi complessivi più elevati rispetto ai piccoli gruppi con dipendenti sani.
Ma l’AHCA non avrebbe eliminato quelle disposizioni ACA
(tenendo presente che si trattava di una proposta di riconciliazione, ed era quindi limitata in termini di ciò che potrebbe cambiare). Secondo l’AHCA, il divieto di pre-esistenti periodi di attesa per i piani sponsorizzati dal datore di lavoro sarebbe rimasto in vigore, ei premi nel mercato dei piccoli gruppi non sarebbero stati dipendenti dallo stato di salute del gruppo di datori di lavoro.
Medicare e Medicaid continueranno a coprire le condizioni pre-esistenti Medicaid e Medicare coprono le condizioni preesistenti. Ci sono alcune avvertenze con Medicare, tuttavia, che non hanno nulla a che fare con l’ACA:
Nella maggior parte degli stati, le persone si iscrivono a un piano Medigap
dopo la loro finestra di iscrizione iniziale
- (e senza accesso a uno degli speciali molto limitati di Medigap periodi di iscrizione) sono soggetti a sottoscrizione medica. Le loro applicazioni possono essere negate, a loro può essere offerto un piano con un premio più elevato rispetto allo standard, oppure il corriere può imporre un periodo di attesa di condizioni preesistenti. Nella maggior parte dei casi, se si soffre di una malattia renale allo stadio terminale (ESRD), non è possibile iscriversi a Medicare Advantage. Sebbene l’ACA non abbia modificato nulla rispetto alla copertura delle condizioni preesistenti sotto Medicare e Medicaid, ha sostanzialmente ampliato l’accesso a Medicaid. L’iscrizione totale a Medicaid / CHIP è aumentata di oltre 17 milioni di persone dalla fine del 2013, grazie in gran parte all’espansione delle regole di ammissibilità di Medicaid da parte dell’ACA.
- Prima dell’ACA, Medicaid (che comprendeva la copertura per le condizioni preesistenti) era disponibile nella maggior parte degli stati solo per donne e bambini in gravidanza a basso reddito, alcuni genitori a reddito molto basso, insieme a residenti a basso reddito disabili e / o anziani.
Sotto l’ACA, 31 stati e il Distretto di Columbia hanno ampliato Medicaid a tutti gli adulti con reddito familiare fino al 138% del livello di povertà, che è un po ‘più di $ 16.700 di reddito annuale per una persona singola nel 2018.
Se il L’ACA viene infine abrogata e la sostituzione non è così robusta, milioni di persone che attualmente hanno Medicaid potrebbero perdere l’accesso realistico alla copertura. Sarebbero in grado di acquistare una copertura nel mercato individuale (probabilmente con qualche tipo di sussidio fiscale), ma ciò potrebbe non essere finanziariamente fattibile per quelli con i redditi più bassi. Se dovessero diventare non assicurati, le loro condizioni preesistenti non sarebbero più coperte, né le cure mediche impreviste di cui potrebbero aver bisogno.
L’AHCA ha chiesto il congelamento dell’iscrizione in Medicaid ampliato a partire dal 2020 e il passaggio da Medicaid a una sovvenzione pro-capite o a una sovvenzione per blocco piuttosto che all’attuale sistema di corrispondenza federale a tempo indeterminato utilizzato oggi.
Questo non è accaduto, ma l’Amministrazione Trump ha iniziato ad adottare un approccio diverso per limitare l’iscrizione Medicaid rilassando le regole sulle deroghe che gli stati possono cercare per i loro programmi Medicaid (Medicaid è finanziato congiuntamente dal governo statale e federale, quindi dichiara avere una mano nella creazione di alcune delle regole). Cose come requisiti di lavoro e limiti di copertura della durata di vita non erano consentiti dall’amministrazione Obama, ma sono stati approvati o considerati dall’amministrazione Trump. In definitiva, l’obiettivo dell’amministrazione Trump e dei legislatori del GOP è di avere meno persone coperte da Medicaid. Sfortunatamente, non c’è un quadro chiaro di come queste persone dovrebbero ottenere una copertura alternativa, e molte semplicemente non saranno assicurate senza accesso a Medicaid.
Condizioni preesistenti e mercato individuale
Come descritto sopra, l’AHCA, con l’emendamento MacArthur, avrebbe annullato alcune delle protezioni preesistenti create dall’ACA.
Comprendere come sono state gestite le pre-esistenti condizioni pre-ACA è una parte importante della comprensione del perché l’ACA era necessario in primo luogo, e cosa è in gioco se le protezioni delle condizioni preesistenti sono alterate.
La copertura del mercato individuale in tutti tranne cinque stati è stata sottoscritta dal medico prima del 2014, quando l’ACA ha vietato tale pratica (la copertura del mercato individuale è il tipo che acquisti per te stesso attraverso lo scambio o fuori borsa) piuttosto che ottenerlo da un datore di lavoro).
Ci sono più di 17 milioni di persone che hanno una copertura nel mercato individuale. Molti di loro avevano già una copertura di mercato individuale pre-ACA, ma alcuni erano in grado di ottenere una copertura solo quando le regole dell’ACA sono entrate in vigore e i vettori non erano più in grado di negare le domande sulla base della storia medica dei richiedenti.
Sottoscrizione medica significava che le singole assicurazioni sanitarie di mercato includevano lunghi elenchi di domande sulla storia medica dei candidati. L’ammissibilità alla copertura dipendeva dalle risposte e, per le persone che erano autorizzate a iscriversi nonostante le condizioni preesistenti, i premi erano spesso superiori alle tariffe standard.
Le condizioni pre-esistenti includevano fondamentalmente qualsiasi diagnosi medica. Essere sovrappeso, avere un aumento del colesterolo o della pressione sanguigna, una storia di visite al chiropratico … tutto è stato analizzato dai sottoscrittori medici per determinare se il richiedente fosse idoneo per la copertura e, in tal caso, a quale prezzo.
L’ACA ha cambiato tutto. Per il mercato individuale, le regole delle condizioni preesistenti dell’ACA erano un punto di svolta. Le domande rifiutate e i premi aumentati a causa della storia medica sono diventati un ricordo del passato, così come i periodi di attesa delle condizioni preesistenti.
Oltre all’AHCA, molti altri pezzi di abrogazione / sostituzione ACA sono stati introdotti dai legislatori del GOP nella sessione 2017. Molti di loro hanno chiesto di mantenere le attuali protezioni ACA per le persone con condizioni pre-esistenti.
Tuttavia, se i requisiti di emissione garantiti dell’ACA
non sono mantenuti, vi sono due vie principali per coprire le condizioni preesistenti che sono state incluse nella maggior parte delle proposte presentate negli ultimi anni: pool ad alto rischio o un "copertura", o entrambi.
Entrambe sono incluse nell’Empowering Patients First Act, introdotto dal Rep. Tom Price (R, Georgia), che è stato confermato dal Senato nel febbraio 2017 come Segretario della Salute e dei Servizi Umani (Prezzo dimesso più tardi nel 2017, tra le notizie che ha usato jet privati invece di compagnie aeree commerciali per i suoi viaggi d’affari). Entrambe sono anche incluse in A Better Way, la proposta di riforma dell’assistenza sanitaria presentata dai repubblicani di House nel giugno 2016. Piscine ad alto rischio La maggior parte delle proposte di riforma dell’assistenza sanitaria repubblicana ha incluso il ritorno ai pool ad alto rischio per assicurare le persone che non sono essere in grado di ottenere una copertura nel mercato individuale (nelle proposte che includono disposizioni di copertura continua, sarebbero necessari pool ad alto rischio per coprire le persone che non mantengono una copertura continua e le cui condizioni preesistenti sono sufficientemente significative da non è in grado di ottenere una copertura medica sottoscritta).
Le piscine ad alto rischio sono state istituite in 35 stati durante gli anni ’90 e ’00. Ma le carenze complessive del modello di pool ad alto rischio erano parte del motivo per cui l’ACA era necessario in primo luogo. I piani tendevano ad essere costosi, e in genere avevano un’alta esposizione tascabile e benefici massimi della durata limitata. Inoltre, alcuni pool ad alto rischio hanno dovuto limitare l’iscrizione nel corso degli anni a causa di vincoli di budget.
I pool ad alto rischio sono per lo più cessati quando la copertura del mercato dei singoli con garanzia garantita è diventata disponibile nel 2014. Ma alcuni stati hanno ancora pool funzionali ad alto rischio. Con adeguati finanziamenti federali, i pool ad alto rischio potrebbero rappresentare una soluzione valida per il futuro. Ma senza un finanziamento adeguato, è improbabile che avrebbero avuto più successo di quanto non fossero negli anni precedenti l’attuazione dell’ACA.
L’AHCA avrebbe stanziato finanziamenti federali per gli Stati da utilizzare per i pool ad alto rischio, ma potrebbe anche averlo utilizzato per altri sforzi di stabilizzazione del mercato. E gli esperti in generale hanno notato che il finanziamento per i pool ad alto rischio nell’AHCA non sarebbe stato adeguato per consentire alle piscine ad alto rischio di funzionare correttamente.
Copertura continua
Sotto l’ACA, la copertura è garantita problema, periodo. Non importa per quanto tempo non sei stato assicurato al momento dell’iscrizione, e non importa quali condizioni pre-esistenti hai (ma puoi iscriverti solo durante il periodo di iscrizione annuale aperto, o durante un periodo di iscrizione speciale se sperimentare un evento di qualificazione).
Sotto le varie proposte di sostituzione GOP che richiedono una copertura continua, l’idea è di estendere sostanzialmente alcune protezioni HIPAA al mercato individuale. Le persone che mantengono una copertura continua (in un piano di gruppo o in un piano individuale) sarebbero in grado di iscriversi a un nuovo piano al premio standard, a prescindere dalle condizioni preesistenti (cioè senza sottoscrizione medica).
Ma le persone che hanno problemi di copertura sarebbero soggette a sanzioni. L’idea è di incentivare le persone a mantenere una copertura continua senza ricorrere al mandato individuale impopolare dell’ACA.
Negli stati che non hanno richiesto una deroga ai sensi dell’emendamento MacArthur, l’AHCA avrebbe incluso un sovrapprezzo per le persone che non hanno mantenuto una copertura continua. I premi aggiuntivi sarebbero stati applicati in modo uniforme sia ai candidati sani che a quelli malati.
Questo è diverso da una disposizione di copertura continua che consentirebbe agli assicuratori di utilizzare la sottoscrizione medica quando i candidati si iscrivono a seguito di una lacuna nella copertura. Questo è l’approccio che sarebbe stato utilizzato sotto l’AHCA negli stati che cercavano una rinuncia a farlo. In questi stati, le persone sane con una lacuna nella copertura sarebbero state in grado di iscriversi alla copertura del mercato individuale con tassi standard. Ma le persone con condizioni preesistenti (che è una lista molto ampia) sarebbero state soggette a premi nettamente più elevati se avessero presentato domanda per la copertura del mercato individuale senza una storia di copertura continua durante l’anno precedente.
Devo preoccuparmi?
Probabilmente, anche se dipende dalla direzione che prenderà la futura riforma sanitaria. L’AHCA non è più in discussione, ma qualcosa di simile potrebbe essere introdotto nel 2018 o in un anno futuro, in particolare se i repubblicani manterranno le loro maggioranze al Congresso dopo le elezioni di medio termine del 2018.
La versione dell’AHCA che ha approvato l’Assemblea sarebbe stata assolutamente dannosa per le persone con condizioni preesistenti che cercavano copertura nel mercato individuale. Era inoltre problematico in termini di possibilità che i benefici sanitari essenziali potessero essere ridotti, rendendo più difficile per le persone con piani di piccoli gruppi ottenere copertura per le loro condizioni preesistenti.
E anche nel mercato dei grandi gruppi, le disposizioni dell’ACA che vietano i massimali di anzianità e di sussidio annuo e limitano i costi extragiudiziali sono applicabili solo ai benefici sanitari essenziali (che non devono essere coperti da piani di grandi gruppi, ma se sono – e di solito lo sono – il divieto di sussidi per la durata della vita / del sussidio annuale e il tetto per i costi extra-tascabili applicabili). Quindi, se si recuperano i benefici per la salute essenziali, anche le persone con esigenze mediche in corso che hanno piani sponsorizzati dal datore di lavoro potrebbero essere colpite.
Nel 2017, i legislatori repubblicani hanno ripetutamente affermato che l’AHCA avrebbe continuato a proteggere le persone con condizioni preesistenti, sebbene ciò non fosse vero. Resta da vedere il futuro della riforma dell’assistenza sanitaria e le preoccupazioni relative alle condizioni preesistenti sono assolutamente valide. Ma per il momento non è cambiato nulla riguardo ai benefici per la salute e alla copertura per le condizioni preesistenti.
