Il formato SOAP per la cartella clinica elettronica

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  • Forniture mediche
  • La cartella clinica elettronica (EHR) consente agli operatori sanitari di gestire efficacemente la cura del paziente attraverso la documentazione, la conservazione, l’uso e condivisione di cartelle cliniche. Prima dell’innalzamento della cartella clinica elettronica, i medici hanno utilizzato la S.O.A.P. formattare come un modo accurato di documentazione. The 1Il registro sanitario elettronico
  • Una cartella clinica è una documentazione sistematica della storia e delle cure mediche di un paziente. Solitamente contiene le informazioni sanitarie protette (PHI) del paziente che includono informazioni di identificazione, anamnesi sanitaria, risultati degli esami medici e informazioni di fatturazione. Una cartella clinica tipica include: dem Dati demografici dei pazienti

    Informazioni finanziarie

    Moduli di consenso e autorizzazione

    • Cronologia del trattamento
    • Note sul progresso
    • Ordini e prescrizioni del medico
    • Consulti
    • Rapporti di laboratorio
    • Rapporti radiologici
    • Note infermieristiche
    • Elenco farmaci
    • HIPAA Informativa sulla privacy
    • Il parte della cartella clinica che utilizza il formato SOAP è la sezione delle note di avanzamento. S.O.A.P sta per Subjective, Objective, Assessment, Plan. Il formato S.O.A.P può ancora essere utilizzato con la cartella clinica elettronica così come viene utilizzato con le cartelle cliniche tradizionali.
    • 2S è per soggettivo
    • S è per soggettivo

    Le note soggettive riguardano le idee e le sensazioni del paziente su come lui o lei vede lo stato della loro salute o del piano di trattamento. Queste informazioni dovrebbero essere documentate in base alle risposte del paziente alle domande relative ai piani di trattamento o alle malattie attuali.

    Le informazioni soggettive includono:

    Storia medica passata

    Storia della malattia attuale

    Rassegna dei sintomi

    • Storia sociale
    • Storia familiare
    • 3O è per obiettivo
    • O è per obiettivo
    • Note oggettive riguardano i segni vitali del paziente, tutti i componenti dell’esame obiettivo e risultati di laboratori, raggi X e altri test eseguiti durante la visita del paziente.

    Le informazioni oggettive comprendono:

    Temperatura, pressione sanguigna, polso e respirazione

    Aspetto generale

    Organi interni, estremità e condizioni muscolo-scheletriche

    • Condizioni neurologiche e psichiatriche
    • Altre informazioni basate sulla specialità
    • 4A è per la valutazione
    • A è per la valutazione
    • Valutazione le note consolidano insieme informazioni soggettive e oggettive che si traducono nello stato di salute, nello stile di vita o nella diagnosi del paziente. La valutazione include una panoramica dei progressi del paziente dall’ultima visita dal punto di vista del clinico.

    Le informazioni sulla valutazione includono:

    Principali sintomi e diagnosi

    Progresso del paziente

    Diagnosi differenziale

    • Descrizione di base del paziente e condizione presentata
    • 5P è per piano
    • P è per piano
    • Le note di piano riguardano la linea di condotta come risultato della valutazione gli appunti. Le note del piano includono qualsiasi cosa il medico piani di fare o istruire il paziente a fare al fine di trattare il paziente o affrontare i loro problemi. Ciò includerebbe la documentazione degli ordini del medico per una varietà di servizi forniti al paziente.

    Le informazioni del piano includono:

    Test di laboratorio

    Servizi di radiologia

    Procedure

    • Informazioni sui referral
    • Prescrizioni o farmaci OTC
    • Educazione del paziente
    • Altri test
    • 6 Uso di S.O.A.P per prevenire errori medici
    • Esistono molte ragioni per cui si verificano errori medici nell’ufficio medico. La maggior parte delle pratiche ha un sistema o dovrebbe avere un sistema per impedire che si verifichino degli errori, ma una cattiva comunicazione è la ragione numero 1 per cui si verificano errori medici quando un sistema è installato. Il personale dell’ufficio medico, gli infermieri e i medici devono comprendere l’importanza della documentazione che è il modo migliore per comunicare gli eventi dei pazienti.
    • La documentazione non include solo sintomi, diagnosi, cura, trattamento e farmaci, ma anche problemi e rischi per la salute e le informazioni sulla sicurezza possono essere tutti efficaci nella prevenzione degli errori medici. Ricorda di documentare gli errori precedenti e anche le preoccupazioni del paziente. Non tutti gli errori sono evitabili ma quando le informazioni sono documentate in modo accurato, gli operatori sanitari sono in grado di identificare e correggere gli errori prima che si verifichi un evento medico avverso.

    I registri dei pazienti incompleti o imprecisi e le interruzioni della comunicazione possono avere gravi conseguenze per lo studio medico e i suoi pazienti. Una informazione fondamentale non comunicata può avere risultati disastrosi. Sebbene alcune disavventure siano inevitabili, una comunicazione efficace può portare a risultati migliori per i pazienti e al successo generale dell’ufficio medico.

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