Il 4 maggio 2017, la Camera dei rappresentanti ha approvato l’American Health Care Act (AHCA) e lo ha inviato al Senato. Non appena il provvedimento fu approvato, House Repubblicani si unì al presidente Trump, al vicepresidente Pence e al segretario dell’HHS Tom Price in una celebrazione alla Casa Bianca. Ma l’AHCA ha ancora un futuro molto incerto.
Il voto della Camera è arrivato dopo diverse settimane di concessioni e emendamenti volti a ottenere il sostegno dei rappresentanti repubblicani che si sono opposti all’AHCA a marzo.
Solo 6 settimane prima che il disegno di legge passasse definitivamente alla Camera, i leader repubblicani l’avevano tirato prima di un voto programmato a marzo, quando era chiaro che non c’era abbastanza supporto per passarlo.
I democratici sono universalmente contrari alla legislazione, e sebbene i repubblicani abbiano la maggioranza in Aula, se più di 22 rappresentanti repubblicani si fossero opposti al disegno di legge, non sarebbe passato. A marzo c’erano almeno 33 repubblicani contrari all’ACHA. Ma quando il voto è arrivato agli inizi di maggio, solo 20 repubblicani hanno votato contro il disegno di legge, ed è passato con un voto di riserva (217-213, aveva bisogno di 216 passaggi).
Non è chiaro se il Senato passerà una misura di abrogazione ACA, e se lo faranno, se le due camere saranno in grado di concordare un compromesso che trattiene almeno alcune parti dell’AHCA.
L’impatto della bolletta attuale
L’AHCA è stata presentata ufficialmente alla Camera il 20 marzo e passata meno di 7 settimane dopo.
Durante quel periodo ha subito diverse modifiche significative tramite emendamenti. Uno degli aspetti più controversi del voto della Camera è stato che è venuto prima che l’Ufficio del Bilancio del Congresso non partigiano (CBO) avesse il tempo di valutare il progetto di legge rivisto e proiettare il suo impatto.
Il CBO ha fatto segnare il conto a metà marzo, e ancora diversi giorni dopo che i legislatori hanno aggiunto un emendamento del gestore alla legislazione.
La proiezione in entrambi i casi è stata che l’AHCA avrebbe comportato 24 milioni di ulteriori persone non assicurate negli Stati Uniti entro il 2024. Ma il disegno di legge emendato è stato progettato per ridurre i deficit federali di soli $ 150 miliardi nel prossimo decennio, contrariamente alla riduzione di $ 337 miliardi progettato per la versione iniziale dell’AHCA.
Dopo il secondo punteggio CBO, i Repubblicani di House aggiunsero tre modifiche significative all’AHCA:
- Un emendamento per creare un "programma di condivisione del rischio invisibile" che avrebbe fornito $ 15 miliardi di fondi federali per aiutare a coprire il costo di grandi sinistri nell’assicurazione sanitaria individuale mercato.
- L’emendamento MacArthur, che consente agli Stati di rinunciare ad alcune protezioni dei consumatori dell’ACA. Gli Stati potrebbero scegliere di consentire agli assicuratori di aumentare il rapporto di età superiore rispetto al massimale 5: 1 imposto dall’AHCA, ridefinire i benefici sanitari essenziali dell’ACA e utilizzare la storia medica per determinare i premi per i richiedenti che avevano riscontrato un vuoto nella copertura nel precedente anno.
- L’Emendamento Upton, introdotto il giorno prima che l’Assemblea votasse per approvare l’AHCA, era inteso a placare le preoccupazioni dei repubblicani moderati circa l’impatto dell’emendamento MacArthur. L’Emendamento Upton fornisce 8 miliardi di dollari in finanziamenti federali (dal 2018 al 2023) per compensare alcuni dei premi più alti che le persone con condizioni pre-esistenti potrebbero sperimentare negli stati che scelgono di consentire agli assicuratori di basare i premi sulla storia medica quando i candidati hanno una lacuna nella copertura.
L’emendamento MacArthur ha conquistato il conservatore House Freedom Caucus e l’emendamento Upton ha ottenuto un sostegno sufficiente da parte dei repubblicani moderati che il disegno di legge è stato in grado di cigolare per una vittoria all’Assemblea.
Ma quando i legislatori della Camera approvarono la legge, non sapevano ancora quale impatto avrebbe avuto il loro conto sul tasso non assicurato o sulla spesa federale. Avevano votato il conto poche ore dopo aver introdotto l’emendamento finale e il CBO impiegò quasi tre settimane per completare il punteggio sulla bolletta aggiornata.
Punteggio aggiornato: 23 milioni di meno assicurati; $ 119 miliardi in riduzioni di deficit
Il 24 maggio, il CBO ha pubblicato un’analisi aggiornata dell’AHCA, che tiene conto dei tre nuovi emendamenti.
Hanno concluso che la versione modificata dell’AHCA (che aveva superato la Camera quasi tre settimane prima) avrebbe comportato 51 milioni di persone non assicurate entro il 2026, rispetto ai 28 milioni dell’ACA. Questo aumento di 23 milioni non assicurati era inferiore al precedente aumento di 24 milioni di residenti non assicurati aggiuntivi, ma è ancora una traiettoria allarmante in termini di tasso non assicurato.
Il punteggio CBO aggiornato prevede che i deficit federali saranno abbassati di $ 119 miliardi sotto l’AHCA (risparmi inferiori rispetto ai precedenti $ 337 miliardi e $ 150 miliardi del CBO stimati in marzo).
L’AHCA al Senato: supererà il test di Byrd?
Anche i repubblicani hanno la maggioranza al Senato, ma il loro margine è molto più esiguo in quella camera. Ci sono 52 repubblicani al Senato, insieme a 46 democratici e due indipendenti, entrambi con i democratici. Dal momento che l’AHCA è una proposta di riconciliazione, può passare con una maggioranza semplice al Senato, anziché richiedere 60 voti.
Ma ciò significa che se più di due senatori repubblicani rifiutano la misura, non passerà (il vicepresidente Pence può esprimere il voto di spareggio se il conteggio finale è 50-50). Significa anche che i democratici non possono controllare l’esito del disegno di legge; ogni democratico al Senato può votare no, insieme a uno o due repubblicani, e passerebbe ancora.
Il fatto che l’AHCA sia una proposta di riconciliazione significa che ha regole molto specifiche alle quali deve attenersi. Le fatture di riconciliazione possono riguardare solo questioni che hanno un impatto diretto sulla spesa federale. La Regola Byrd impedisce al Senato di considerare "questioni estranee" (cioè cose che non influiscono direttamente sulla spesa federale) come parte di una proposta di riconciliazione.
C’è stato un considerevole dibattito sul fatto che l’Emendamento MacArthur avrebbe superato il test della regola Byrd; potrebbe finire per essere espulso dal Senato semplicemente perché non soddisfa la prova di ciò che può essere incluso in una proposta di riconciliazione. In altre parole, il parlamentare del senato, Elizabeth MacDonough, potrebbe dire che la lingua nell’emendamento MacArthur richiederebbe 60 voti per passare, anziché 51; dovrebbe quindi essere rimosso dal disegno di legge, in quanto i repubblicani senati non saranno in grado di ottenere 60 voti per smantellare l’ACA.
Al fine di utilizzare il processo di riconciliazione, il Senato avrà anche bisogno di un punteggio dal CBO sulla versione che propongono; votare senza punteggio, come ha fatto l’Assemblea, non è un’opzione per una proposta di riconciliazione, poiché l’impatto sul bilancio federale deve essere una quantità nota.
Il Senato sta scrivendo il proprio disegno di legge. Quanto conserveranno la versione House?
Lo stesso giorno in cui l’AHCA ha approvato l’Assemblea, i notiziari hanno iniziato a riferire che il Senato aveva in programma di scrivere la propria proposta di legge invece di modificare la versione della Camera. Poco dopo, i repubblicani del Senato hanno annunciato un gruppo di lavoro composto da 13 membri che avrebbe elaborato il disegno di legge del Senato e ha chiarito che la legislazione sarebbe probabilmente scritta in privato, piuttosto che passare attraverso audizioni pubbliche e revisioni di commissione.
Ma quanto conserverà la versione della Camera del Senato? E la Camera accetterà le differenze che alla fine esistono tra le leggi della Camera e del Senato?
Nelle settimane successive all’aggiunta del MacArthur Emendamento in casa per conquistare i repubblicani ultra-conservatori in quella camera, si è sviluppato un intenso dibattito sulla questione della protezione delle persone con condizioni preesistenti. Questo è diventato anche un punto di discussione per Jimmy Kimmel, che ha usato la storia del cardiochirurgia del figlio appena nato per illustrare l’importanza di coprire le condizioni preesistenti senza eccezioni.
Poiché la lingua dell’emendamento MacArthur potrebbe non essere conforme alla regola Byrd, l’indebolimento delle protezioni per le persone con condizioni preesistenti potrebbe non trasformarsi nella versione del Senato della legislazione. La senatrice Susan Collins (R, Maine) ha dichiarato pubblicamente che non sosterrà la versione della Camera dell’AHCA, o qualsiasi altro disegno di legge che si traduce in 23 milioni di persone non assicurate, o aumenti del 850% del premio per gli anziani a basso reddito (il CBO rapporto sulla versione House dell’AHCA indica che per un 64enne che guadagna $ 26.500 / anno, i premi per sussidi dopo i sussidi aumenterebbero da $ 1.700 all’anno sotto l’ACA a $ 16.100 / anno sotto l’AHCA negli stati che mantengono le protezioni dei consumatori ACA, e $ 13.600 negli stati che rinunciano alle protezioni dei consumatori ACA, in entrambi i casi, è un aumento insostenibile).
Ma c’è un problema più grande in gioco, che non ha ricevuto tutta l’attenzione che meritava mentre l’AHCA era in casa. L’AHCA taglierebbe le spese federali Medicaid di $ 834 miliardi nel prossimo decennio, secondo l’analisi CBO rivista.
I risparmi derivano da due diversi punti di vista: limitazione dell’espansione Medicaid dell’ACA (nessuno dei 19 stati che non hanno ampliato Medicaid potrebbe scegliere di farlo, e afferma che una copertura estesa non sarebbe in grado di arruolare nuovi beneficiari all’espansione- livello di finanziamento federale dopo la fine del 2019), e il cambio complessivo dei finanziamenti federali Medicaid dall’attuale sistema di matching aperto per bloccare le sovvenzioni o le quote pro-capite. Entrambe le opzioni finirebbero con gli Stati che hanno meno finanziamenti Medicaid federali a lungo termine.
Il problema di Medicaid è probabilmente più di un ostacolo al Senato. Ci sono diversi senatori repubblicani, tra cui alcuni degli stati che hanno ampliato Medicaid, che hanno espresso preoccupazioni per i tagli dell’AHCA ai finanziamenti federali Medicaid e l’impatto che avrebbe sui loro costituenti che fanno affidamento su Medicaid, tra cui l’espansione Medicaid e il tradizionale Medicaid.
Cosa succede se il senato passa la sua versione?
Poiché i repubblicani senati devono radunare quasi tutti i loro membri, perdendo non più di due, per passare la loro versione dell’AHCA, il passaggio non è affatto una certezza. Ma cosa succederà dopo se il disegno di legge al Senato produce almeno 51 voti (incluso un possibile voto di spareggio da parte del vicepresidente)?
Poiché il Senato sta scrivendo la propria legislazione, e a causa delle preoccupazioni che l’emendamento MacArthur potrebbe non essere conforme alla Regola di Byrd e perché diversi senatori repubblicani hanno espresso preoccupazione per l’impatto del conto della Camera su Medicaid, è una certezza virtuale che l’Assemblea e Le fatture del Senato avranno notevoli differenze.
In tal caso, verrà costituito un comitato per le conferenze composto da membri sia della Camera che del Senato. Il loro compito sarà quello di conciliare le differenze tra le due fatture e creare una relazione sulla conferenza. Da lì, sia la Camera che il Senato devono passare il rapporto della conferenza, che può essere discusso dai legislatori ma non modificato.
Se sia la Camera che il Senato passano il rapporto della conferenza, viene inviato al presidente per una firma. Il presidente Trump probabilmente firmerà qualsiasi fattura presentata a lui che abroga o modifica almeno alcune parti dell’ACA. È incerto, tuttavia, se entrambe le Camere del Congresso saranno in grado di concordare un provvedimento da inviare al presidente.
È possibile che il desiderio prevalente dei parlamentari di revocare almeno parte dell’ACA – una campagna promessa per molti di loro – comporterà che votino a favore di una proposta di legge che non supportano pienamente.
D’altra parte, l’House Freedom Caucus ha negato il proprio sostegno all’AHCA a marzo e non ha accettato di votare per il disegno di legge fino all’aggiunta dell’emendamento MacArthur, consentendo agli Stati di allentare le norme relative ai benefici sanitari essenziali e alla copertura delle condizioni pre esistenti. Il Freedom Caucus sarebbe disposto ad accettare un potenziale rapporto della conferenza che toglie questa flessibilità? Forse, ma non possiamo dirlo con certezza.
Una parola da Verywell
Sebbene la direzione della Camera e l’amministrazione Trump abbiano celebrato il passaggio dell’AHCA alla Camera, la legislazione ha ancora una lunga strada da percorrere. Se il Senato passa la sua versione, è probabile che sia molto diverso dalla versione della Camera, e non c’è alcuna garanzia che entrambe le camere saranno d’accordo sui compromessi che saranno necessari per riconciliare le due fatture.
Per ora, l’ACA rimane la legge del paese. L’assicurazione sanitaria nel mercato individuale è ancora garantita-problema in ogni stato, indipendentemente dalla storia medica (gli eventi qualificanti sono necessari per iscriversi al di fuori delle iscrizioni aperte). I sussidi Premium, basati sul reddito e sul costo di copertura in ciascuna area, sono ancora disponibili nello scambio di ogni stato, e l’espansione Medicaid è invariata nei 31 stati e DC dove è stata ampliata. L’obbligo dell’ACA di mantenere la copertura o di far fronte a una sanzione fiscale è ancora in vigore, e lo sarà fino a quando non verrà emanata una legge per abrogarla.
