Vuoi ricevere assistenza da un medico, una clinica o un ospedale fuori dalla rete? Potresti pagare molto di più di quanto faresti se restassi in rete. In effetti, con le HMO e gli EPO, la tua assicurazione sanitaria potrebbe non pagare nulla per l’assistenza fuori rete. Anche se la tua assicurazione sanitaria è un PPO o un piano POS che contribuisce all’assistenza fuori dalla rete, la tua parte della fattura sarà molto più grande di quanto sei abituato a pagare per l’assistenza in rete.
Tuttavia, in determinate circostanze, il tuo piano sanitario pagherà per cure fuori dalla rete alla stessa velocità con cui paga l’assistenza in rete, risparmiando un sacco di soldi. Devi solo sapere quando e come chiedere.
Quando il tuo piano sanitario pagherà le tariffe di rete per l’assistenza fuori rete
L’assicurazione sanitaria è regolata dalle leggi statali. Ogni stato è diverso dai suoi vicini, quindi quanto segue sono linee guida generali che si applicano alla maggior parte del paese. Tuttavia, se le leggi dello stato variano, il tuo piano sanitario potrebbe seguire regole leggermente diverse.
I piani sanitari possono prendere in considerazione la possibilità di pagare le cure fuori dalla rete come se l’avessi ricevuto da un fornitore di rete nelle seguenti circostanze:
- Era un’emergenza e sei andato al pronto soccorso più vicino in grado di curare le tue condizioni . In questo caso, è probabile che il tuo piano di salute si fermi su "un’emergenza" come un dolore alle orecchie, una tosse fastidiosa o un singolo episodio di vomito. Ma è probabile che copra le cure d’emergenza fuori dalla rete per cose come sospetti infarti, ictus, o lesioni mortali e che mettono a repentaglio gli arti.
- Non ci sono fornitori in-rete dove ti trovi. Questo potrebbe significare che sei fuori città quando ti ammali e scopri che la rete del tuo piano sanitario non copre la città che stai visitando. Potrebbe anche significare che sei all’interno del territorio del tuo piano sanitario, ma la rete del tuo piano sanitario non include il tipo di specialista di cui hai bisogno, oppure l’unico specialista in rete è a 200 miglia di distanza. In entrambi i casi, il piano sanitario sarà più incline a coprire l’assistenza fuori dalla rete a una tariffa in rete se si contatta il piano sanitario prima di ricevere le cure.
- Sei nel mezzo di un ciclo di trattamento complesso (pensa alla chemioterapia o al trapianto di organi) quando il tuo fornitore passa improvvisamente dall’essere in-network alla fuori-rete. Ciò potrebbe accadere perché il tuo provider è stato abbandonato o ha scelto di lasciare la rete. Potrebbe anche accadere perché la copertura dell’assicurazione sanitaria è cambiata. Ad esempio, forse hai una copertura basata sul lavoro e il tuo datore di lavoro non ha più offerto il piano che avevi da anni quindi sei stato costretto a passare a un nuovo piano. In alcuni casi, il tuo attuale piano sanitario ti consentirà di completare il ciclo di trattamento con il fornitore fuori dalla rete, coprendo quella cura con la tariffa in rete.
- Un disastro naturale rende quasi impossibile per te ricevere assistenza in rete. Se la tua area ha subito un’alluvione, un uragano, un terremoto o un incendio che ha gravemente colpito le strutture in-network nella tua zona, il tuo piano sanitario potrebbe essere disposto a coprire la tua assistenza fuori rete alle tariffe in rete perché la -Le strutture di rete non possono prendersi cura di te.
- Esiste una circostanza attenuante che rende difficile l’assistenza in rete o che potenzialmente potrebbe rendere l’assistenza fuori rete meno costosa rispetto all’assistenza in rete. Si tratta di circostanze speciali e una tantum che devono essere trattate su base individuale. Chiederai al tuo piano sanitario di fare un’eccezione speciale, solo per te, e solo per questo episodio di cura. Ecco alcuni esempi immaginari:
- Si apprende che il chirurgo in rete ha una percentuale di infezione postoperatoria cinque volte superiore rispetto al chirurgo fuori dalla rete in tutta la città. Non ci sono altri chirurghi in rete. Devi sottoporti ad un intervento chirurgico, e stai assumendo un farmaco (o hai una malattia) che ti rende difficile combattere le infezioni. In questo caso, stai chiedendo al piano sanitario di fare un’eccezione in base al maggiore rischio di contrarre un’infezione, alla tua difficoltà a combattere un’infezione e all’alto tasso di infezione del fornitore della rete. Dovrai convincere il tuo piano sanitario che sarà più conveniente per loro coprire la tua assistenza fuori rete alla frequenza della rete piuttosto che pagare per il trattamento potenzialmente costoso e gli effetti collaterali di un post-operatorio infezione.
- Hai appena passato un divorzio aspro. Il tuo ex marito è l’unico neurochirurgo all’interno della rete entro un raggio di 300 miglia e tu hai un tumore al cervello che richiede un intervento chirurgico. Non solo non vuoi che il tuo ex marito effettui l’intervento, ma non vuoi che lui abbia accesso alle tue cartelle cliniche private. Chiedi al tuo piano sanitario di fare un’eccezione speciale e coprire un neurochirurgo fuori rete come se fosse in rete.
Come ottenere il piano sanitario per coprire le cure fuori dalla rete alle tariffe di rete
Per prima cosa, devi chiedere al tuo piano sanitario di fare questo, il piano sanitario non si limiterà a fare volontariato. Con la possibile eccezione delle cure di emergenza, la maggior parte dei piani sanitari non sarà veramente entusiasta di coprire l’assistenza fuori dalla rete alle tariffe di rete. Significa che il piano sanitario pagherà di più per le tue cure o dovrà dedicare tempo ed energie a un dipendente per negoziare tariffe scontate per il trattamento con un fornitore fuori dalla rete. Tuttavia, questo non significa che il piano sanitario non pagherà i tassi in rete. Dovrai solo fare una discussione convincente sul motivo per cui hai bisogno di assistenza fuori dalla rete e perché l’utilizzo di un provider in rete non funzionerà. Avrai migliori possibilità di successo se pianifichi in anticipo. Se si tratta di cure non di emergenza, consulta il tuo piano sanitario con questa richiesta molto prima di pianificare l’assistenza fuori dalla rete. Questo processo potrebbe richiedere settimane. Fai i tuoi compiti in modo da poter rafforzare la tua argomentazione con fatti, non solo opinioni. Arruolare l’aiuto del vostro medico di base in rete per scrivere una lettera al vostro piano sanitario o parlare con il direttore sanitario del vostro piano sanitario sul motivo per cui la vostra richiesta dovrebbe essere onorata. Il denaro parla, quindi se puoi dimostrare come utilizzare un fornitore fuori dalla rete potrebbe salvare i soldi della tua compagnia di assicurazione sanitaria a lungo termine, ciò aiuterà la tua causa.
Quando interagisci con il tuo piano sanitario, mantieni un contegno educato e professionale. Sii assertivo, ma non maleducato. Se hai una conversazione telefonica, prendi il nome e il titolo della persona con cui stai parlando. Scrivi tutto. Dopo le conversazioni telefoniche, considera di scrivere una lettera o una e-mail riassumendo la conversazione telefonica e inviandola alla persona con cui hai parlato, o al suo supervisore, come promemoria dei dettagli della conversazione. Ottieni eventuali accordi per iscritto.
Quando si negozia per la copertura fuori rete alle tariffe di rete, ci sono almeno due cose da negoziare: la condivisione dei costi e la tariffa ragionevole e consueta.
Negoziati per la condivisione dei costi:
- Quando si ottiene assistenza fuori dalla rete attraverso un PPO o un piano POS, è possibile che si abbia una franchigia più elevata per l’assistenza fuori rete rispetto a quella per la manutenzione in rete. I soldi che hai pagato in precedenza per la tua deducibilità in rete potrebbero non valere per la deducibilità fuori rete, quindi potresti iniziare da zero a zero. Inoltre, la coassicurazione per le cure fuori rete è di solito significativamente più alta rispetto a quella per le cure in rete. Negoziare per la cura da pagare per l’utilizzo della tariffa deducibile in-network e il tasso di coassicurazione in-network, esattamente come se si stesse utilizzando un provider in-network. Fatturazione ragionevole / consuetudinaria / saldo:
- Quando si utilizza un fornitore fuori rete, si è a rischio di addebitare un saldo, il che può comportare il pagamento di una percentuale molto più elevata della bolletta di quanto previsto. Gli assicuratori sanitari esamineranno una fattura fuori rete per, diciamo, $ 15.000 e diranno qualcosa con l’effetto di "Questa accusa è troppo alta per quel servizio. Il conto è irragionevole. Il costo più alto e consueto per quel servizio è di $ 10.000, quindi pagheremo la nostra quota di $ 10.000. "Sfortunatamente, potresti rimanere bloccato a pagare la differenza di $ 5000 oltre alla condivisione dei costi. Per saperne di più su "Fatturazione della bilancia – Che cosa è e come funziona" Quando si negozia per l’assistenza fuori rete alle tariffe in rete, accertarsi di affrontare la differenza tra ciò che viene addebitato dal fornitore fuori dalla rete. e ciò che pensa il tuo piano sanitario è ragionevole. Ciò può comportare il piano sanitario che stipula un contratto con il fornitore fuori rete per un singolo episodio di assistenza a una determinata tariffa negoziata. Assicurati che il contratto abbia una clausola di "non saldo saldo" in modo da non rimanere bloccato con costi diversi dalla franchigia, dalla franchigia e dalla coassicurazione.
