L’Affordable Care Act, emanato nel 2010, ha apportato modifiche radicali ai regolamenti applicabili alla copertura assicurativa sanitaria. Uno di questi cambiamenti era una regola che regola la percentuale di premi che le compagnie di assicurazione devono spendere per le spese mediche degli iscritti, al contrario delle spese amministrative.
Prima dell’ACA, le compagnie di assicurazione potevano stabilire le proprie linee guida.
I commissari di assicurazione statale esaminerebbero la giustificazione del premio proposta dagli assicuratori, sebbene il processo di revisione non fosse sempre solido. E se un assicuratore aveva spese amministrative particolarmente elevate, non c’era molto da fare per i regolatori o i consumatori.
Ma l’ACA ha imposto un requisito di percentuale di perdita medica (MLR), che specifica la percentuale massima di premi che gli assicuratori possono spendere in costi amministrativi. Nel mercato dei grandi gruppi, gli assicuratori devono spendere almeno l’85% dei premi per i costi sanitari e per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria. Nei mercati dei singoli e dei piccoli gruppi, la soglia è dell’80%. Pertanto, gli assicuratori possono spendere al massimo il 15 o il 20% delle entrate dei sinistri per costi amministrativi (a seconda che il piano sia venduto nel grande mercato di gruppo o nel mercato individuale e di piccoli gruppi) e il resto dei dollari premium che l’assicuratore i fondi raccolti devono essere spesi per richieste mediche e cose che migliorano la qualità dell’assistenza sanitaria dei pazienti.
"Grande gruppo" si riferisce generalmente a polizze assicurative vendute a datori di lavoro con più di 50 dipendenti. Ma in California, Colorado, New York e Vermont, i piani di grandi gruppi vengono venduti ai datori di lavoro con oltre 100 dipendenti, in quanto il mercato dei piccoli gruppi in quegli stati comprende datori di lavoro con un massimo di 100 dipendenti.
Cosa erano i MLR degli assicuratori prima dell’ACA?
Le regole MLR dell’ACA sono entrate in vigore nel 2011. Prima di questo, quasi i due terzi degli assicuratori stavano già già spendendo la maggior parte dei premi dei loro membri per richieste di risarcimento, ma non c’era un meccanismo in atto per affrontare quelli che non erano ‘t.
E variava significativamente da un mercato all’altro. Secondo un’analisi del Government Accountability Office, il 77% degli assicuratori di grandi gruppi e il 70% degli assicuratori di piccoli gruppi stavano già rispettando le nuove linee guida MLR nel 2010 (prima che entrassero in vigore), ma solo il 43% dei singoli assicuratori del mercato spendeva l’80% di entrate premio su spese mediche quell’anno. E secondo i dati del CMS, il 45% delle persone con copertura assicurativa di mercato individuale nel 2010 era coperto da piani che spendevano almeno il 25% delle entrate dei premi per le spese amministrative.
È importante notare che solo circa il 7% degli americani ha una copertura nel mercato individuale, mentre il 49% ha una copertura nel mercato sponsorizzato dal datore di lavoro, compresi i datori di lavoro grandi e piccoli.
I costi amministrativi sono sempre stati inferiori quando l’assicuratore può coprire più vite con ogni acquisto di piano.
Ecco perché i requisiti di MLR sono più stringenti per gli assicuratori di grandi gruppi che per gli assicuratori di piccoli gruppi e singoli mercati.
Come vengono applicate le regole MLR?
Le regole MLR dell’ACA si applicano a tutti i piani pienamente assicurati nei mercati di singoli, piccoli gruppi e grandi gruppi, inclusi i piani di nonna e di grandfather. Ma non si applica ai piani auto-assicurati (più grande è il datore di lavoro, più è probabile che si auto-assicurino, piuttosto che acquistare copertura per i propri dipendenti, il 61 per cento di tutti i lavoratori con copertura sponsorizzata dal datore di lavoro sono coperti da autoassicurazione piani).
Entro il 31 luglio di ogni anno, gli assicuratori segnalano a CMS i dati relativi alle entrate e alle spese relativi all’anno precedente.
Si ritiene che gli assicuratori abbiano soddisfatto i requisiti di MLR se hanno speso almeno l’85% dei premi per grandi gruppi per cure mediche e miglioramenti della qualità, e l’80% di premi di mercato per piccoli gruppi e singoli per cure mediche e miglioramenti della qualità.
Gli assicuratori che non soddisfano tali obiettivi devono inviare sconti ai titolari di polizze, essenzialmente rimborsandoli per quanto ammonta a premi troppo alti. I requisiti MLR sono entrati in vigore nel 2011 e nel 2012 sono stati inviati i primi assegni di sconto. Dal 2014, gli importi dei rimborsi si basano sull’MLR medio triennale di un assicuratore, piuttosto che sull’MLR dell’anno precedente.
HHS può imporre sanzioni pecuniarie agli assicuratori che non segnalano dati MLR o che non rispettano i requisiti di sconto.
Chi ottiene sconti?
Nel 2017, circa 3,9 milioni di persone hanno ottenuto rimborsi MLR, direttamente dalle loro compagnie di assicurazione, o passate dai loro datori di lavoro. Questo è solo circa l’1,2% della popolazione degli Stati Uniti, quindi la maggior parte delle persone non riceve sconti MLR. Ovviamente, le regole MLR dell’ACA si applicano solo ai piani sponsorizzati dal datore di lavoro pienamente assicurati e ai singoli piani di mercato. Non si applicano ai piani di gruppo autoassicurati o a Medicare e Medicaid, che coprono una fetta consistente della popolazione (ma esistono regole MLR distinte per i piani Medicare Advantage e Parte D e per i piani di assistenza gestita da Medicaid).
Ma anche tra i piani sanitari soggetti alle regole MLR dell’ACA, la maggior parte sono conformi e non devono inviare assegni di sconto. E la conformità è migliorata nel tempo. Il 95% delle persone con copertura sanitaria di mercato individuale è stato coperto da piani che hanno soddisfatto i requisiti MLR nel 2016 (rispetto a solo il 62% dei membri nel 2011). Nel mercato dei grandi gruppi, il 96% degli iscritti è in piani che hanno rispettato le regole MLR nel 2016, e nel mercato dei piccoli gruppi, il 90% degli iscritti è stato coperto da piani conformi al MLR nel 2016.
Gli sconti MLR si basano su un assicuratore intero blocco di attività in ciascun segmento di mercato (grande gruppo e singolo / piccolo gruppo). Quindi non importa quale percentuale di premi sono stati spesi per i tuoi costi medici, o quale percentuale dei premi totali del tuo gruppo di datori di lavoro sono stati spesi per i costi medici totali del gruppo. Ciò che conta è il totale quando tutti i premi dei membri dell’assicuratore sono combinati e confrontati con l’importo totale che l’assicuratore ha speso per costi medici e miglioramenti della qualità.
Ovviamente, non avrebbe funzionato a guardare l’MLR a un livello più individuale, dal momento che una persona che rimane in salute tutto l’anno potrebbe avere solo qualche centinaio di dollari in crediti, contro qualche migliaio di dollari in premi, mentre una persona che è molto i malati potrebbero avere milioni di dollari in crediti, contro le stesse poche migliaia di dollari in premi. L’intero punto di assicurazione è quello di mettere in comune i rischi di tutti su una vasta popolazione di assicuratori, quindi è così che funzionano anche le regole MLR.
Nel mercato individuale, gli assicuratori che non soddisfano i requisiti di MLR inviano semplicemente assegni di sconto direttamente a ciascun contraente. Ma nel mercato sponsorizzato dal datore di lavoro (grande gruppo e piccolo gruppo), l’assicuratore invia l’assegno di sconto al datore di lavoro. Da lì, il datore di lavoro può distribuire denaro agli iscritti, o utilizzare il rimborso per ridurre i premi futuri o migliorare i benefici per i dipendenti.
Gli sconti MLR non sono generalmente tassati, ma ci sono alcune situazioni in cui si trovano (comprese le situazioni in cui gli iscritti autonomi deducono i loro premi sulla dichiarazione dei redditi). L’IRS spiega qui la tassabilità dei rimborsi MLR, con diversi scenari di esempio.
Quanto sono gli sconti?
Gli sconti totali sono stati molto più alti per il 2011 rispetto a quelli degli anni successivi, una volta che gli assicuratori si sono abituati alle nuove regole. Ogni anno, il CMS pubblica i dati che mostrano l’importo totale del rimborso e gli sconti medi per le famiglie in ogni stato che ha ricevuto i rimborsi. Nei primi sei anni, i rimborsi MLR hanno restituito ai consumatori circa $ 3,24 miliardi: 1.1 $ 1,1 miliardi per il 2011 (rimborsi inviati nel 2012) 50 $ 504 milioni nel 2012 (rimborsi inviati nel 2013) 333 $ 333 milioni nel 2013 (rimborsi inviati nel 2014)
- $ 469 milioni nel 2014 (rimborsi inviati nel 2015) 39 $ 397 milioni nel 2015 (rimborsi inviati nel 2016)
- $ 447 milioni nel 2016 (rimborsi inviati nel 2017)
- Nel 2017, la persona media che ha ricevuto uno sconto MLR ha ottenuto $ 113, ma variava considerevolmente da uno stato all’altro. Le persone in California che ricevevano sconti ricevevano in media $ 599, mentre le persone in 11 stati non ottenevano alcun rimborso, perché tutti gli assicuratori di quegli stati soddisfacevano i requisiti MLR.
- Gli assicuratori spendono diversi mesi all’anno determinando quali dovrebbero essere i loro premi per l’anno successivo, e quelle tariffe proposte sono controllate due volte da attuari statali e federali. Ma le indicazioni sulla salute possono variare in modo significativo da un anno all’altro e le proiezioni utilizzate dagli assicuratori non sempre finiscono per essere accurate. Quindi i rimborsi MLR servono come supporto, nel caso in cui gli assicuratori finiscano per non aver bisogno di spendere l’80% (o l’85% nel mercato dei grandi gruppi) di premi sui costi medici e sui miglioramenti della qualità.
- Ad esempio, nel 2017, quando gli assicuratori stavano fissando i tassi per il mercato individuale per il 2018, c’era una considerevole incertezza in termini di se l’amministrazione Trump avrebbe continuato a fornire finanziamenti federali per riduzioni della condivisione dei costi (CSR). In definitiva, l’amministrazione ha chiuso il finanziamento, ma quella decisione è arrivata solo poche settimane prima che iniziasse l’iscrizione aperta e le tariffe nella maggior parte degli stati erano già state stabilite. In molti casi gli assicuratori si sono affrettati ad adeguare i loro tassi nei giorni precedenti l’iscrizione, ma molti stati avevano già consigliato agli assicuratori di basare i loro tassi sul presupposto che i finanziamenti CSR sarebbero stati chiusi, con tassi di backup inferiori che sarebbero stati implementati in caso finirà per essere il caso.
- Ma in Louisiana, le autorità di regolamentazione hanno fatto notare a settembre 2017 (un mese prima che i finanziamenti CSR venissero eliminati dal governo federale) che gli assicuratori dello stato avevano presentato i tassi sulla base del presupposto che i finanziamenti CSR sarebbero finiti, e non c’era alcun piano di backup in atto per adeguare tali tassi se il governo federale ha deciso di continuare a fornire finanziamenti CSR agli assicuratori. Invece, lo stato ha chiarito che le regole MLR sarebbero state utilizzate per risolverlo in un secondo momento, con gli iscritti che ricevono sconti a partire dal 2019, se hanno finito per avere un doppio finanziamento per la RSI (attraverso premi più elevati e finanziamenti federali diretti).
In definitiva, ciò non si è verificato, poiché i finanziamenti CSR sono stati effettivamente eliminati. Ma l’approccio della Louisiana alla situazione è un esempio di come le regole MLR possono essere utilizzate per garantire che i consumatori siano protetti in ultima analisi in situazioni in cui è incerto il modo in cui le richieste finiranno per essere confrontate con le entrate premium.
In che modo le proposte di riforma dell’assistenza sanitaria dei democratici cambieranno le regole MLR?
Nel mese di marzo 2018, la senatrice Elizabeth Warren (D, Massachusetts) ha introdotto la legge sulla tutela delle assicurazioni sanitarie dei consumatori, volta a stabilizzare e proteggere la copertura assicurativa sanitaria per i consumatori. La prima sezione della legislazione prevede di aumentare i requisiti di MLR per il mercato individuale e di piccoli gruppi fino all’85%, adeguandoli alle attuali esigenze dei grandi gruppi.
Questa legislazione è co-sponsorizzata da alcuni eminenti democratici del Senato, tra cui Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) e Kirsten Gillibrand (New York). Ma è improbabile che possa ottenere la trazione al Congresso fino a quando e quando i Democratici avranno la maggioranza.
Quindi, per il momento, è probabile che le attuali regole MLR rimangano in vigore. Ma la Consumer Health Insurance Protection Act funge da tabella di marcia per i democratici che vorrebbe andare se riacquistassero la maggioranza, quindi è possibile che potremmo vedere restrizioni più stringenti negli assicuratori negli anni futuri. Per essere chiari, molti assicuratori, specialmente nel mercato individuale, hanno avuto MLR ben oltre l’80 percento negli ultimi anni. Alcuni hanno superato il 100 percento, il che è chiaramente insostenibile e fa parte del motivo per cui i premi sono aumentati nettamente nei singoli assicuratori del mercato, ovviamente non possono spendere di più per i sinistri che per i premi.
