Una rete di assicuratori sanitari è un gruppo di fornitori di assistenza sanitaria che hanno stipulato un contratto con una compagnia di assicurazione sanitaria (tramite HMO, EPO o PPO) per fornire assistenza a prezzi scontati.
La rete di un piano di assistenza sanitaria comprende fornitori di assistenza sanitaria quali medici di base, specialisti, laboratori, strutture per i raggi X, aziende sanitarie domiciliari, hospice, fornitori di apparecchiature mediche, centri di infusione, chiropratici, podologi e centri di chirurgia in giornata.
Le compagnie di assicurazione sanitaria vogliono che tu usi i fornitori nella loro rete per due motivi principali:
- Questi fornitori hanno soddisfatto gli standard di qualità del piano sanitario.
- Hanno accettato di accettare un tasso di sconto negoziato per i loro servizi, nel commercio per il volume di pazienti che riceveranno facendo parte della rete del piano.
Perché la rete del piano sanitario è importante
Pagherete e copriquadri inferiori quando ricevete le cure da un fornitore di servizi di rete, rispetto a quando vi prendete cura di un fornitore fuori dalla rete. In effetti, molte HMO non pagheranno nemmeno le cure ricevute da un fornitore esterno alla rete, salvo circostanze attenuanti. I PPO meno restrittivi applicano comunemente una coassicurazione del 20 o 30 percento per i fornitori in-network e una coassicurazione del 50 o 60 percento per i fornitori esterni alla rete, e tendono ad avere franchigie più elevate e massimali extra-tascabili quando si va fuori dalla rete.
Un fornitore di servizi in rete fattura direttamente il tuo piano sanitario, raccogliendo solo l’importo copay o deducibile da te al momento dei servizi (per coassicurazione, che è una percentuale dell’importo totale, piuttosto che un tasso forfettario come il copay e la deducibile- in genere è meglio chiedere al fornitore di fatturare l’assicurazione prima, e quindi il conto sarà determinato in base alla tariffa negoziata che il vettore ha con il fornitore).
Tuttavia, un fornitore fuori dalla rete potrebbe non presentare un reclamo di assicurazione per te. In realtà, molti richiedono che tu paghi l’intera fattura e poi presentare un reclamo con la tua compagnia di assicurazione in modo che la compagnia di assicurazione possa rimborsarti. È un sacco di soldi da parte tua e se c’è un problema con il reclamo sei tu quello che ha perso i soldi.
Un fornitore di servizi in rete non è autorizzato a fatturare il saldo. Devono accettare la tariffa contrattata, compresa la copertura o la coassicurazione, come pagamento in toto o saranno in violazione del loro contratto con la compagnia di assicurazione sanitaria.
Ma dal momento che i fornitori esterni alla rete non hanno alcun contratto con la tua compagnia assicurativa, tali regole non si applicano a loro. In alcuni stati, un fornitore non di rete può addebitare qualsiasi cosa scelgano, indipendentemente da ciò che la vostra compagnia di assicurazione sanitaria dice è una tariffa ragionevole e consueta per quel servizio. Dal momento che la tua compagnia di assicurazione pagherà solo una percentuale della tariffa ragionevole e consueta, sarai al corrente di tutto il resto della fattura con un fornitore fuori dalla rete. Pertanto, un fornitore in-network è solitamente l’opzione migliore.
Cambiamenti nella rete del fornitore sotto l’ACA
L’Affordable Care Act, che si trova di fronte all’eventuale abrogazione e sostituzione sotto l’amministrazione Trump, richiede piani sanitari per coprire i servizi di emergenza fuori dalla rete con la stessa condivisione dei costi che utilizzerebbero se il fornitore avesse stato in-network.
Tuttavia, non è necessario che il pronto soccorso fuori dalla rete accetti il pagamento a livello di rete del piano sanitario come pagamento completo. Ciò significa che l’ospedale è ancora autorizzato a saldare il conto per la parte delle cure di emergenza ricevute che non è stata pagata dal pagamento a livello di rete del tuo piano sanitario (puoi vedere come questo potrebbe accadere, se consideri che i piani sanitari negoziano più bassi cariche con i loro ospedali in rete e un ospedale fuori dalla rete potrebbe non considerare tali spese inferiori adeguate).
Nel mercato individuale (assicurazione sanitaria che acquisti per te stesso, piuttosto che ottenere da un datore di lavoro o da un programma governativo come Medicare o Medicaid), le reti di fornitori si sono ristrette negli ultimi anni.
Ci sono una varietà di ragioni per questo, tra cui: carriers Le compagnie di assicurazione sanitaria si sono concentrate sulla ricerca dei fornitori che offrono il miglior valore
- Le reti più piccole offrono ai vettori un maggiore potere contrattuale in termini di prezzi.
- I piani di PPO su vasta scala tendono ad attrarre pazienti più malati, e i costi di reclami risultanti sono più alti.
- Le HMO con requisiti di gatekeeper aiutano gli assicuratori a contenere i costi, al contrario dei PPO in cui i pazienti possono scegliere di rivolgersi direttamente a uno specialista a più alto costo.
- Le compagnie di assicurazione nel mercato individuale non possono più utilizzare la sottoscrizione medica per negare la copertura a persone con condizioni preesistenti (anche in questo caso potrebbe cambiare sotto l’amministrazione Trump), e la copertura che devono fornire è abbastanza uniforme ed estesa, grazie al Requisiti di benefici per la salute essenziali di ACA. I vettori sono inoltre limitati in termini di percentuale di dollari premium che possono spendere per costi amministrativi.
Tutto ciò ha lasciato a loro meno opzioni per competere sul prezzo. Una strada che hanno ancora è il passaggio da più costosi piani di PPO di rete ampia per restringere gli HMO di rete. Questa è stata una tendenza in molti stati negli ultimi anni, e alcuni stati non hanno più grandi operatori che offrono piani di PPO nel mercato individuale. Per gli iscritti sani, questo in genere non è un problema, in quanto non tendono ad avere un ampio elenco di fornitori esistenti che vogliono continuare a utilizzare. Tuttavia, gli ampi PPO di rete tendono ad attrarre gli iscritti malati, nonostante i premi più alti, perché consentono l’accesso a una più ampia gamma di specialisti e strutture mediche. Dal momento che i piani sanitari non possono più discriminare gli iscritti malati negando loro la copertura, molti vettori hanno invece optato per limitare le loro reti.
In alcuni stati sono ora disponibili reti a più livelli, con una minore condivisione dei costi per i pazienti che utilizzano i provider nel livello preferito del vettore.
Tutto ciò significa che è più che mai importante rivedere i dettagli della rete del proprio piano sanitario, preferibilmente prima che sia necessario utilizzare la copertura. Assicurati di capire se il tuo piano coprirà l’assistenza fuori dalla rete (molti non lo fanno) e se lo faranno, quanto ti costerà. Assicurati di sapere se il tuo piano richiede di ottenere un rinvio dal tuo medico di base prima di vedere uno specialista e per quali servizi è richiesta la pre-autorizzazione. Più conosci la rete del tuo piano, meno sarà stressante quando alla fine dovrai utilizzare la copertura per un reclamo medico significativo.
Aggiornato da Louise Norris.
