Saldo Fatturazione – Che cos’è e come funziona

La fatturazione dell’equilibrio avviene dopo che hai pagato la franchigia, la coassicurazione o il pagamento e la tua compagnia di assicurazioni ha anche pagato tutto ciò che è obbligato a pagare per la tua fattura medica. Se c’è ancora un saldo dovuto a quella bolletta e il medico o l’ospedale si aspetta che tu paghi il saldo, ti viene addebitato il saldo. La fatturazione è legale o no?

A volte è legale, a volte non lo è; dipende dalle circostanze e dalle leggi assicurative del tuo stato.

Il saldo della fatturazione è generalmente

illegale :Quando si ha Medicare e si sta utilizzando un fornitore di assistenza sanitaria che accetta l’assegnazione Medicare.

• Quando hai Medicaid e il tuo fornitore di assistenza sanitaria ha un accordo con Medicaid.
• Quando il medico o l’ospedale hanno un contratto con il piano sanitario e ti fatturano più di quanto consentito dal contratto.
• In ciascuno di questi casi, l’accordo tra il fornitore di assistenza sanitaria e Medicare, Medicaid o la tua compagnia assicurativa include una clausola che vieta la fatturazione dell’equilibrio. Ad esempio, quando un ospedale si registra con Medicare per vedere i pazienti di Medicare, deve accettare di accettare la tariffa negoziata Medicare, incluso il pagamento deducibile e / o coassicurazione, come pagamento completo. Questo si chiama

accettando l’assegnazione di Medicare .Il saldo della fatturazione è di solito

legale :Quando si utilizza un operatore sanitario che

• non ha una relazione o un contratto con l’assicuratore, Medicare o Medicaid. Questo è comune nelle pratiche mediche di concierge, ed è anche il caso se cerchi assistenza al di fuori della rete del tuo piano di assicurazione sanitaria. Il vostro piano può coprire alcuni costi fuori rete, ma il fornitore fuori rete non è obbligato ad accettare il pagamento del vostro assicuratore come pagamento integrale; possono inviarti una fattura per il resto delle spese, anche se è superiore alla franchigia o franchigia fuori rete del tuo piano. Quando stai ricevendo servizi che non sono coperti dalla tua polizza di assicurazione sanitaria, anche se stai ricevendo quei servizi da un fornitore che ha un contratto con il tuo piano sanitario. Questa situazione è comune per le procedure cosmetiche che non sono necessarie dal punto di vista medico. In questo caso, sarai responsabile per l’intera fattura.

• Dal momento che l’assicurazione sanitaria è regolata da ogni stato, le leggi di uno stato possono avere un impatto se e quando la fatturazione è legale. Alcuni stati hanno leggi specifiche sulla fatturazione dell’equilibrio che differiscono dai principi di base di cui sopra. Ulteriori informazioni sulle leggi statali sulla fatturazione degli equilibri dalla Kaiser Family Foundation.

Come funziona la fatturazione dell’equilibrio

Quando si riceve assistenza da un medico, un ospedale o un altro fornitore di assistenza sanitaria che non fa parte della rete di fornitori dell’assicuratore (o, se si dispone di Medicare, da un fornitore che ha rinunciato a Medicare, che è raro ma si applica in alcuni casi), che il fornitore di assistenza sanitaria può farti pagare qualsiasi cosa lui o lei vuole addebitare. Dal momento che la tua compagnia di assicurazione non ha negoziato alcuna tariffa con quel fornitore, lui o lei non è vincolato da un contratto con il tuo piano sanitario. Note [Si noti che se si dispone di Medicare e il medico è un fornitore non partecipante ma non ha completamente rinunciato a Medicare, è possibile che venga addebitato il 15% in più dell’importo Medicare consentito per il servizio ricevuto. Questo limite del 15% è noto come addebito limitante e in alcuni casi serve come restrizione sulla fatturazione del saldo.]

Se la tua compagnia di assicurazione sanitaria accetta di pagare una percentuale della tua assistenza fuori rete, il piano sanitario non lo fa t pagare una percentuale di ciò che è

effettivamente fatturato

. Invece, paga una percentuale di ciò che diceavrebbe dovuto essere fatturata,

altrimenti noto come un importo ragionevole e consueto. Come puoi immaginare, l’importo ragionevole e consueto è in genere inferiore all’importo effettivamente addebitato. Il conto di bilancio deriva dal divario tra ciò che il vostro assicuratore dice è ragionevole e abituale, e ciò che il medico o l’ospedale effettivamente addebita. Diamo un’occhiata a un esempio di ospedalizzazione con una coassicurazione del 20 percento per l’ospedalizzazione in rete e una coassicurazione del 40 percento per l’ospedalizzazione fuori rete:

Ospedale in rete (coniatura del 20%)

Anestesisti

Patologi (medici di laboratorio)

Neonatologi (medici per neonati)

Intensivisti (medici specializzati in pazienti ricoverati in terapia intensiva)

Ospedalisti (medici specializzati in pazienti ospedalizzati)

• Radiologi (medici che interpretano radiografie e sc medici ER
• Servizi di ambulanza per portarti all’ospedale, in particolare i servizi di ambulanza aerea, dove la fatturazione dell’equilibrio è spaventosamente comune
• Durevoli fornitori di attrezzature mediche (ad esempio, la società che fornisce le stampelle, bretelle, sedie a rotelle, ecc. dopo una procedura medica)
• Servizi ricevuti da un fornitore scelto da qualcun altro. Questo può accadere quando si fa uno striscio o una biopsia fatta nello studio del proprio medico o sangue prelevato dall’infermiere di casa. Se il medico o l’infermiere invia il campione a un laboratorio fuori dalla rete, il laboratorio è in grado di bilanciare le spese.
• Queste situazioni di fatturazione a sorpresa del bilancio sono particolarmente irritanti per i pazienti, che spesso credono che fino a quando avranno selezionato una struttura medica all’interno della rete, tutte le loro cure saranno coperte dai termini in-network del loro piano sanitario. Per affrontare questa situazione, diversi stati hanno emanato norme sulla protezione dei consumatori che limitano la fatturazione del saldo a sorpresa (è importante notare che le norme statali generalmente si applicano solo ai piani sanitari regolamentati dallo Stato. I piani autoassicurati, che sono quelli utilizzati dalla maggior parte dei datori di lavoro, sono regolamentati dalla legge federale, sotto ERISA). Ad esempio:
• L’Arizona ha emanato la legge sul Senato 1441 nel 2017. Entrerà in vigore nel 2019 e consentirà ai pazienti che ricevono una fattura di bilancio a sorpresa (da un fornitore fuori dalla rete che ha eseguito servizi presso una struttura di rete) di $ 1.000 o più per cercare l’arbitrato. Il processo di arbitrato risolverà in definitiva il problema tra il fornitore di servizi medici e la compagnia assicurativa, assolvendo così il paziente alla responsabilità per il conto di bilancio.
• New York ha protetto i pazienti dalla fatturazione del saldo a sorpresa dal 2015.
• California ha promosso AB72 nel 2016; si applica ai piani emessi o rinnovati a partire dal 1 ° luglio 2017 e impedisce ai pazienti di dover pagare commissioni fuori rete per le cure ricevute presso le strutture della rete.
• La Florida ha promulgato l’HB221 nel 2016. La legislazione protegge i pazienti dalla fatturazione del saldo a sorpresa in situazioni di emergenza e in situazioni in cui il paziente cerca assistenza in una struttura di rete e viene quindi trattato, senza un’altra opzione, da un fornitore fuori rete la struttura.
• Il Montana ha emanato una serie di fatture per proteggere i pazienti dalla fatturazione dell’equilibrio dai fornitori di ambulanze.

Tennessee ha promulgato SB1869 nel 2018. La legislazione richiede che le strutture sanitarie siano divulgate ai pazienti, per iscritto e prima del trattamento, se uno qualsiasi dei fornitori medici presso la struttura è fuori dalla rete con l’assicurazione del paziente. E gli assicuratori fuori rete che lavorano in una struttura che è in rete con l’assicurazione del paziente non possono bilanciare le spese del paziente a meno che non abbiano fornito anche una comunicazione scritta al paziente sulla mancanza di copertura assicurativa in rete per i loro servizi.

• Maryland, Illinois e Connecticut hanno anche regolamenti che proteggono i consumatori dalla fatturazione a sorpresa. Numerosi altri stati hanno protezioni parziali in atto.
• La fatturazione di saldi non si verifica in genere con i fornitori o fornitori di servizi di rete che accettano l’assegnazione di Medicare perché, se il saldo è stato saldato, stanno violando i termini del loro contratto con l’assicuratore o Medicare. Potrebbero perdere il contratto, affrontare multe, subire severe pene e persino affrontare accuse penali in alcuni casi.
• Un’eccezione a ciò si verifica quando si utilizza un provider in-network, ma si ottiene un servizio non coperto dall’assicurazione sanitaria. Poiché un assicuratore non negozia tariffe per servizi che non copre, non sei protetto da tale sconto negoziato dall’assicuratore. Il fornitore può addebitare tutto ciò che desidera, e tu sei responsabile per l’intera fattura.
• Cosa fare se si riceve una fattura di equilibrio inattesa
• Ricevere una fattura di bilancio è un’esperienza stressante, specialmente se non lo si aspettava. Hai già pagato la franchigia e la coassicurazione e poi ricevi una fattura aggiuntiva considerevole: che cosa fai dopo?
• In primo luogo, vorrai provare a capire se il saldo è legale o meno. Se il fornitore di servizi medici è in rete con la tua compagnia di assicurazione, o hai Medicare o Medicaid e il tuo fornitore accetta tale copertura, è possibile che il saldo sia stato un errore (o, in rari casi, una vera e propria frode).
• Se ritieni che il saldo sia stato un errore, contatta l’ufficio di fatturazione del medico e fai domande. Tieni un registro di ciò che ti dicono, in modo da poter fare appello al dipartimento assicurativo del tuo stato, se necessario.

Se l’ufficio del fornitore di servizi medici chiarisce che il conto di bilancio non è un errore e che in effetti devi il denaro, considera la situazione, hai commesso un errore e hai selezionato un medico fuori dalla rete quando intendevi sceglierne uno nel rete dell’assicuratore, o sei andato in una struttura di rete e poi, a tua insaputa, finisci a ricevere assistenza da un fornitore che non si trova nella rete del tuo assicuratore?

Se sei andato in una struttura di rete, ma sei finito per ricevere inavvertitamente assistenza da un fornitore fuori dalla rete che lavora lì, contatta il dipartimento assicurativo del tuo stato per verificare se ci sono protezioni per i consumatori in atto nel tuo stato per situazioni come quella . Il tuo stato potrebbe avere delle regole che richiedono che la struttura e / o il fornitore ti abbiano notificato i potenziali addebiti fuori rete prima del trattamento.

In caso contrario, potresti non essere in grado di evitare il conto del saldo, ma potresti comunque essere in grado di ridurlo. Allo stesso modo, se hai optato per un fornitore fuori rete, non c’è alcun modo per aggirare il fatto che dovrai pagare il conto saldo, ma potresti essere in grado di pagare meno di quello che stai facendo fatturati.

Negoziare con l’ufficio medico

Se hai ricevuto una fattura di equilibrio legittima, puoi chiedere all’ufficio medico di darti un po ‘di tregua. Potrebbero essere disposti ad accettare un piano di pagamento e non inviare la bolletta alle raccolte finché continui a effettuare pagamenti.

Oppure potrebbero essere disposti a ridurre il conto totale se si accetta di pagare una certa somma anticipatamente. Sii rispettoso ed educato, ma spiega che il conto ti ha colto alla sprovvista, e se ti sta causando notevoli difficoltà finanziarie, spiega anche questo. L’ufficio del medico preferirebbe ricevere almeno una parte dell’importo fatturato piuttosto che dover aspettare che il conto venga inviato alle raccolte, quindi prima si raggiungerà, meglio è.

Negozia con la tua compagnia di assicurazione

Puoi anche negoziare con il tuo assicuratore. Se il tuo assicuratore ha già pagato la tariffa fuori rete sulla tariffa ragionevole e consueta, avrai difficoltà a presentare un ricorso formale poiché l’assicuratore

non ha effettivamente negato la tua richiesta

. Ha pagato il tuo reclamo, ma alla tariffa fuori rete. Invece, richiedere una riconsiderazione. Vuoi che la tua compagnia assicurativa riconsideri la decisione di coprirlo come assistenza fuori rete and, e invece di coprirlo come assistenza in rete. Avrai più fortuna con questo approccio se avessi un convincente motivo medico o logistico per scegliere un fornitore fuori dalla rete.

Se ritieni di essere stato trattato ingiustamente dalla tua compagnia assicurativa, segui la procedura interna di risoluzione dei reclami del piano sanitario. È possibile ottenere informazioni sulla procedura di risoluzione dei reclami dell’assicuratore nel manuale dei sussidi o dal reparto risorse umane. Se ciò non risolve il problema, puoi presentare un reclamo al dipartimento assicurativo del tuo stato. Trova le informazioni di contatto per il tuo Dipartimento assicurativo cliccando sul tuo stato su questa mappa.

Se il tuo piano sanitario è autofinanziato, significa che il tuo datore di lavoro è l’entità che effettivamente paga le spese mediche anche se una compagnia di assicurazioni può amministrare il piano, quindi il tuo piano sanitario non può rientrare nella giurisdizione del dipartimento assicurativo del tuo stato. I piani autofinanziati di solito rientrano nella giurisdizione dell’Amministrazione Servizi per i dipendenti dei dipendenti del Dipartimento del lavoro. Ottieni maggiori informazioni dalla pagina web dell’assistenza clienti EBSA o chiamando un consulente previdenziale EBSA al numero 1-866-444-3272.

Se lo sai in anticipo, riceverai un saldo legalmente saldo

Innanzitutto, cerca di evitare la fatturazione del saldo rimanendo in rete e assicurandoti che la tua compagnia assicurativa copra i servizi che stai ricevendo. Se si stanno eseguendo radiografie, risonanza magnetica, scansioni TC o scansioni PET, assicurarsi che sia la struttura di imagingsia il radiologoche leggerà la scansione siano in rete. Se stai pianificando un intervento chirurgico, chiedi se gli anestesisti sono in rete. Se hai intenzione di sottoporti a un intervento chirurgico al ginocchio, chiedi se il fornitore che fornisce le stampelle e il tutore è nella tua rete assicurativa.Se si sa in anticipo che si utilizzerà un fornitore fuori rete o un provider che non accetta l’assegnazione Medicare, si hanno alcune opzioni. Tuttavia, nessuno di loro è facile e tutti richiedono un po ‘di negoziazione.Chiedi una stima delle spese del fornitore. Quindi, chiedi al tuo assicuratore quali considerano l’addebito ragionevole e consueto per questo servizio. Ottenere una risposta a questo potrebbe essere difficile, ma essere persistente.

Una volta che hai una stima di ciò che il tuo provider addebiterà e che cosa pagherà la tua compagnia assicurativa, saprai quanto distano i numeri e quali sono i tuoi rischi finanziari. Con queste informazioni, puoi ridurre il divario. Ci sono solo due modi per farlo: far pagare il tuo provider di meno o chiedere al tuo assicuratore di pagare di più.

Chiedi al fornitore se accetterà la tariffa ragionevole e consueta della tua compagnia di assicurazione come pagamento completo.

In tal caso, ottenere l’accordo per iscritto, inclusa una clausola di non equilibrio.

Se il tuo fornitore non accetta la tariffa ragionevole e consueta come pagamento completo, inizia a lavorare con l’assicuratore. Chiedi al tuo assicuratore di aumentare l’importo che chiamano ragionevole e consueto per questo caso particolare. Presentare un argomento convincente, sottolineando perché il tuo caso è più complicato, difficile o dispendioso in termini di tempo rispetto al caso medio in cui l’assicuratore basa il suo onere ragionevole e consuetudinario.Un’altra opzione è chiedere all’assicuratore di negoziare uncontratto a caso singolo

con il proprio fornitore fuori rete per questo specifico servizio. Un contratto a caso singolo è più probabile che venga approvato se il provider offre servizi specializzati che non sono disponibili da fornitori di servizi di rete disponibili localmente, o se il fornitore può presentare un caso all’assicuratore che i servizi che forniscono finirà per essere meno costoso nel lungo periodo per la compagnia di assicurazioni.

A volte possono concordare un contratto a caso singolo per l’importo che l’assicuratore di solito paga i suoi fornitori di servizi in rete. A volte concordano un contratto a caso singolo con il tasso di sconto che il medico accetta dalle compagnie assicurative con cui è già in rete. Oppure, a volte possono concordare un contratto a caso singolo per una percentuale delle spese fatturate del fornitore. Qualunque sia l’accordo, assicurati che includa una clausola di non equilibrio.

Se tutte queste opzioni falliscono, è possibile chiedere all’assicuratore di coprire questa assistenza fuori rete utilizzando la propria tariffa di coassicurazione in-network. Sebbene ciò non impedisca la fatturazione del saldo, almeno l’assicuratore pagherà una percentuale più elevata della bolletta dal momento che la coassicurazione per l’assistenza in rete è inferiore rispetto a quella per l’assistenza fuori rete.

Se si persegue questa opzione, avere un argomento convincente sul motivo per cui l’assicuratore dovrebbe trattare questo come in-network. Ad esempio, non ci sono chirurghi in rete locali con esperienza nella tua particolare procedura chirurgica, o le percentuali di complicanze dei chirurghi in rete sono significativamente più alte di quelle del tuo chirurgo fuori dalla rete.