Quando mi sono allenato per diventare un urologo negli anni ’80, il test del sangue del PSA che ora utilizziamo per lo screening del cancro alla prostata non esisteva ancora e trovare un tumore alla prostata era principalmente una questione di casualità.
I medici si sono imbattuti in un grumo sospetto mentre sondavano la prostata del paziente con un dito indice durante un controllo di routine (il famigerato esame rettale digitale), o hanno fatto la diagnosi dopo i sintomi alla fine ha spinto un uomo a fissare un appuntamento con il medico per scoprire cosa c’era di sbagliato .
Né lo scenario era ideale per la cattura del cancro alla prostata nella fase iniziale, altamente trattabile.
Trenta anni fa, la metà dei casi di nuova diagnosi comprendeva il cancro alla prostata che si era già diffuso ad altre parti del corpo nel momento in cui veniva rilevato. La chirurgia del cancro alla prostata più comune che ho fatto come residente in urologia è stata la rimozione dei testicoli dei pazienti, un tentativo di trattare i tumori avanzati affamandoli del testosterone che i tumori usano come combustibile.
PSA Pluses
L’avvento del test PSA negli anni ’90 ci ha permesso di effettuare uno screening diffuso per il cancro alla prostata allo stesso modo in cui cerchiamo i livelli di colesterolo alto come indicatore precoce delle malattie cardiache. Milioni di uomini sono stati testati e i risultati ci hanno aiutato a identificare i tumori dannosi che possono essere trattati con successo, come ha dimostrato l’esperienza di Ben Stiller.
Un test del PSA "benchmark" a 50 anni può indicare il rischio per la vita di un uomo di sviluppare il cancro alla prostata e aiutare lui e il suo medico a stabilire con quale frequenza ripetere i test.
Se la lettura è inferiore a 0,7 nanogrammi / millilitro (la media della popolazione per i 50enni), il rischio di cancro alla prostata è inferiore al 10% e le proiezioni future del PSA probabilmente sono necessarie solo ogni cinque anni. Se il livello è inferiore a 2 nanogrammi / millilitro all’età di 60 anni, il rischio di sviluppare un tumore alla prostata potenzialmente letale o di morire è solo del 2-3% circa, e il follow-up del test del PSA può essere ridotto o eliminato.
Minimi di PSA
Anche se il test del PSA ha un valore, non è perfetto. Misura la quantità di una proteina chiamata antigene prostatico specifico, o PSA, che circola nel sangue. I PSA sono fatti da cellule nella ghiandola prostatica. Mentre un livello elevato di PSA può essere dovuto al cancro, i numeri possono anche essere aumentati da altre condizioni mediche, come le infezioni e l’ingrossamento benigno della prostata che si verifica quando gli uomini invecchiano. Anche un improvviso, ampio aumento di PSA da un test all’altro – una misurazione chiamata velocità PSA – non è un indicatore affidabile di per sé della presenza di cancro alla prostata.
Inoltre, non esiste un livello di PSA "normale" universale e definito. Molti uomini con alti livelli di PSA nel sangue non hanno in realtà un cancro alla prostata, mentre altri con bassi livelli di PSA. Ci sono anche prove del fatto che i livelli di PSA e altre caratteristiche del PSA sono differenti negli uomini afro-americani che nei bianchi.
Come risultato di questa imprecisione, alcuni uomini subiscono inutilmente una biopsia chirurgica della loro prostata e possono finire per ottenere trattamenti contro il cancro che non sono necessari, mentre altri uomini che hanno bisogno di cure non sono prontamente diagnosticati.
Il problema della previsione
Infine, i risultati del PSA da soli non possono prevedere il futuro corso del cancro alla prostata.
Molti tumori della prostata sono a basso rischio, crescono molto lentamente, causano pochi o nessun sintomo e non richiedono alcun trattamento. Altri tumori sono in rapida crescita e possono diffondersi aggressivamente in altre parti del corpo. Ovviamente vorremmo sapere quale tipo di cancro ha un paziente in modo che possiamo fare i giusti consigli per il trattamento, ma i livelli di PSA non ci aiutano con quel giudizio.
Una biopsia della prostata, che campiona il tessuto da aree sospette per l’esame di laboratorio, può aiutare a classificare i tumori come a basso, medio o alto rischio utilizzando una classificazione chiamata punteggio Gleason, ma è soggettiva e non rappresenta sempre l’aggressività attuale del cancro.
Il punto di un buon test di screening è quello di ridurre la necessità di biopsie, dal momento che sono scomode, causano ansia e possono avere effetti collaterali.
La buona notizia è che sono disponibili test di screening migliorati e altri strumenti diagnostici, che dovrebbero aiutarci con le determinazioni "cancro / non cancro" e "crescita lenta / aggressiva". Diamo un’occhiata.
Test di screening più intelligenti
Diversi test di screening sul mercato hanno dimostrato di essere molto più accurati del test PSA nel rilevare la presenza o l’assenza di cancro alla prostata e nel rilevare tumori ad alto rischio che dovrebbero essere trattati. Vengono utilizzati insieme a test non PSA e non a PSA e sono pensati per aiutare pazienti e medici a decidere se è necessaria una biopsia dopo un risultato elevato del test del PSA.
I test del sangue o delle urine comprendono 4Kscore™, indice di prostata, punteggio mi-prostatico e ExoDx® prostata (IntelliScore). Ciascuno analizza una combinazione esclusiva e proprietaria di biomarcatori o indicatori biologici del cancro. Alcuni misurano anche il PSA, ma in modi diversi rispetto al test standard. Ad esempio, un test (non ancora disponibile in commercio) chiamato IsoPSA™ sviluppato da Cleveland Clinic e Cleveland Diagnostics, Inc., cerca cambiamenti distintivi nella struttura molecolare della proteina PSA.
Sebbene i nuovi test di screening riducano le biopsie non necessarie, né Medicare né gli assicuratori privati attualmente pagheranno per loro su base routinaria (alcuni vettori potrebbero coprirli nei mercati locali) – un riporto, forse, dai loro precedenti dubbi sul fatto che il test del PSA stava trovando troppi tumori di basso grado che non hanno bisogno di essere trattati. I pazienti possono dover sostenere il costo, che può essere di diverse centinaia di dollari.
Questi test sono utili nei casi in cui non è chiaro se un PSA in aumento sia indicativo di cancro e in pazienti con PSA in aumento e una biopsia precedentemente negativa.
Un metodo di biopsia migliore
Per gli uomini con risultati anormali da uno di questi test, il passo successivo è una biopsia. In questa procedura prendiamo campioni di tessuto prostatico per un patologo da esaminare al microscopio per determinare se il cancro è presente. Ci sono stati anche recenti, graditi progressi qui.
Per ottenere i campioni di tessuto, inseriamo una serie di aghi (da 12 a 24) in diverse parti della ghiandola, guidati da un’ecografia. Abbiamo usato questo metodo sin dagli anni ’80. La prostata è piccola, delle dimensioni di una noce, quindi le immagini a ultrasuoni ci aiutano a posizionare correttamente gli aghi. Ma le immagini non sono abbastanza dettagliate per permetterci di distinguere aree sospette potenzialmente cancerose dal tessuto normale.
La verità è che stiamo usando una tecnica scattershot, sperando che, se è presente un tumore, almeno uno degli aghi lo incontrerà. Queste biopsie casuali possono perdere alcuni tumori dannosi, mentre rivelano altri che sono irrilevanti e possono finire per essere trattati inutilmente.
Fortunatamente, una scansione MRI truccata chiamata risonanza magnetica multiparametrica può distinguere tra tessuto prostatico maligno e benigno.
Sarebbe difficile eseguire la biopsia mentre il paziente si trova all’interno dello scanner MRI. Ma non dobbiamo. Il nuovo software ci consente di combinare, o fondere, quelle scansioni MRI multiparametriche dettagliate con immagini ad ultrasuoni in tempo reale per guidare gli aghi per biopsia. Il paziente subisce prima la risonanza magnetica. Un radiologo lo esamina e mette in risalto le aree sospette. Successivamente, in un ambulatorio ambulatoriale, inseriamo una sonda ad ultrasuoni nel retto del paziente, vicino alla prostata.
Il software di fusione miscela la risonanza magnetica preesistente e le immagini ecografiche in diretta. Mentre spostiamo la sonda a ultrasuoni attorno alla prostata, il software sposta l’immagine MRI di conseguenza, fornendoci una vista 3D dettagliata. Possiamo usare questa immagine fusa per indirizzare gli aghi da biopsia alla lesione che vogliamo campionare invece di curiosare e sperare di trovare qualcosa. È come utilizzare il GPS dello smartphone per raggiungere una destinazione piuttosto che guidare senza indicazioni stradali.
La sfida con questo approccio, chiamata risonanza magnetica transrettale a ultrasuoni transrettali (TRUS), è di nuovo un costo. La scansione è di circa $ 1,500 e le compagnie di assicurazione in genere non pagheranno per questo nei pazienti che stanno avendo la loro prima biopsia. Lo copriranno se usati per ripetere una biopsia o in pazienti a cui è stato precedentemente diagnosticato un cancro alla prostata.
La biopsia guidata dalla fusione non è perfetta. Uno studio ha scoperto che mancano quasi altrettanti tumori della prostata come fa la biopsia standard. Ma i tumori che manca sono molto più probabili di quelli clinicamente insignificanti che non hanno bisogno di essere trattati. E la biopsia guidata dalla fusione è molto efficace per individuare i tumori potenzialmente aggressivi.
Previsione di tumori aggressivi
Per aiutarci ancora di più con questa valutazione, ci sono test più recenti che possono analizzare il tessuto bioptico per i segni di tumori ad alto rischio. Questi test genomici – Oncotipo DX® Punteggio prostatico genomico, Decifratore® Cancro alla prostata, ProMark® Prognostico proteomico e Prolaris® test-cercano l’instabilità del DNA che è un segno distintivo di tumori in crescita aggressiva.
Inoltre, i test Oncotype DX e ProMark possono predire se esiste un cancro ad alto rischio che si nasconde altrove nella prostata, in aree che non sono state campionate con gli aghi da biopsia. (Cleveland Clinic ha contribuito allo sviluppo di Oncotype DX e ha partecipato a ricerche che hanno convalidato Decipher e ProMark.)
Medicare e alcune compagnie di assicurazione coprono il costo di questi test predittivi per pazienti la cui patologia risulta (i punteggi di Gleason che ho menzionato prima) indicano la presenza di valori molto bassi – o tumori a basso rischio. Generalmente non pagano i test predittivi nei casi in cui i punteggi di Gleason mostrano tumori a rischio intermedio o alto.
Con i risultati di questi test genomici, medici e pazienti possono prendere decisioni più informate su come procedere, sia per un trattamento immediato come la rimozione chirurgica della prostata, sia per la sorveglianza attiva, che significa controlli periodici e rivalutazione dello stato del cancro.
Il dott. Klein è presidente del Glickman Urological & Kidney Institute di Cleveland Clinic, il programma di urologia n. 2 della nazione, classificato dalla US News & World Report.
