Diverse combinazioni di DMARD (farmaci anti-reumatici modificanti la malattia) possono essere prescritte per il trattamento dell’artrite reumatoide rispetto a un singolo DMARD. La tripla terapia, che è tra le opzioni di trattamento, si riferisce all’uso di tre diversi DMARD; a volte può riferirsi a due diversi DMARD e un glucocorticoide a basso dosaggio.
Che cos’è la tripla terapia?
La combinazione abituale di DMARD utilizzati come tripla terapia per l’artrite reumatoide comprende metotrexato, sulfasalazina (nome commerciale Azulfidina) e idrossiclorochina (Plaquenil).
In genere, un singolo DMARD (monoterapia) verrebbe provato per primo, ma se la risposta è inadeguata, il medico e il paziente prenderebbero in considerazione altre opzioni di trattamento.
Chi dovrebbe prendere in considerazione la tripla terapia?
Nel 2012, le linee guida sul trattamento dell’American College of Rheumatology, nonché della Canadian Rheumatology Association, raccomandavano l’uso della terapia combinata con DMARD, compresa la tripla terapia, per le persone con artrite reumatoide precoce, con attività da moderata a grave e prognosi sfavorevole. La tripla terapia può anche essere opportunamente considerata per coloro che hanno avuto una risposta inadeguata a un DMARD. Recommendations Le raccomandazioni della European League Against Rheumatism (EULAR) per il trattamento dell’artrite reumatoide nel 2013 sono state meno definitive e hanno semplicemente affermato che per i pazienti a cui non è mai stato prescritto un DMARD, la monoterapia o la terapia di combinazione può essere appropriata. Se la prima strategia DMARD fallisce, si può prendere in considerazione un diverso DMARD.
Le linee guida aggiornate dell’American College of Rheumatology del 2015 per il trattamento dell’artrite reumatoide affermano che nell’artrite reumatoide precoce, se l’attività della malattia rimane moderata / elevata con la monoterapia DMARD (con o senza glucocorticoidi), DMARD combinati o un inibitore del TNF o un altro biologico L’inibitore del TNF (senza preferenza per l’ordine e con o senza metotrexato) deve essere considerato piuttosto che continuare con la monoterapia. Note (Nota: l’ordine di preferenza è carente in quanto mancano studi testa a testa sui farmaci.Le future linee guida possono riguardare questo aspetto.)
Cosa hanno gli studi sulla triplice terapia?
I primi studi che hanno rivelato il beneficio della tripla terapia rispetto alla monoterapia sono apparsi nella letteratura scientifica negli anni ’90. Uno studio del 1999 ha valutato l’efficacia e la tollerabilità della tripla terapia (metotrexato, sulfasalazina e plaquenil) e del prednisone a basso dosaggio rispetto alla monoterapia con o senza prednisone orale nelle persone con artrite reumatoide in fase iniziale o attiva. È stato determinato che la tripla terapia era più efficace senza essere meno sicura della monoterapia se si considera la sua capacità di indurre la remissione.
Uno studio pubblicato nel 2002 ha concluso che nelle persone con artrite reumatoide, la terapia tripla con metotrexato, sulfasalazina e plaquenil era ben tollerata e più efficace della terapia di associazione con metotrexato e sulfasalazina. La tripla terapia era "marginalmente superiore" al metotrexato e all’idrossiclorochina.
Nel 2010, una revisione sistematica di Cochrane e una meta-analisi, che hanno considerato la monoterapia con metotrexato rispetto alla terapia combinata, hanno concluso che c’era poca differenza tra le strategie.
Complessivamente, 9 persone su 100 hanno interrotto l’assunzione di metotrexato a causa di effetti collaterali, mentre 14 su 100 hanno interrotto l’assunzione di metotrexato in combinazione con un altro DMARD.
I risultati presentati alla riunione scientifica annuale dell’American College of Rheumatology del 2013 hanno rivelato che un’alta percentuale di persone con artrite reumatoide ha interrotto la terapia tripla dopo uno o due anni. La scelta del motivo per cui esiste un alto tasso di interruzione non è facile, ma una ragione potrebbe essere che le persone preferiscono meno pillole da assumere, non più pillole.
La tripla terapia è spesso prescritta?
Nonostante la sua sicurezza ed efficacia, la terapia tripla non è spesso il trattamento diretto nella pratica clinica quando il metotrexato da solo è inadeguato.
Secondo quanto riferito (Sparks JA et al.), Dal 2009 al 2014, lo 0,7% di circa 25.000 pazienti affetti da artrite reumatoide si è trasferito fino alla tripla terapia dal regime DMARD originale. In confronto, l’11,1 per cento dei pazienti ha aggiunto un farmaco biologico oltre al loro DMARD. Questo è il caso, anche se i risultati dello studio hanno indicato che la tripla terapia è efficace quanto i farmaci biologici per l’artrite reumatoide e sicuramente più economica.
La tripla terapia (metotrexato, sulfasalazina, plaquenil) è significativamente meno costosa rispetto alla combinazione di metotrexato ed Enbrel (etanercept), con una frequenza di migliaia di volte inferiore per paziente all’anno. È stato suggerito che la tripla terapia dovrebbe essere provata prima di un biologico, come Enbrel, a causa del rapporto costo-efficacia. Il passaggio a Enbrel può essere fatto più tardi, in pazienti che hanno una risposta inadeguata alla terapia tripla.
Nonostante l’efficacia in termini di costi della terapia tripla, nella pratica clinica, un inibitore del TNF è la scelta preferita di trattamento se il metotrexato da solo è inadeguato. È interessante notare che con una categoria di farmaci completamente nuova in fase di sviluppo, nota come biosimilari, potrebbe cambiare ancora. Un biosimilare è un prodotto biologico che è molto simile al suo farmaco di riferimento biologico con licenza statunitense. Presumibilmente, questo dovrebbe rendere disponibili trattamenti che sono efficaci quanto i farmaci biologici ad un prezzo più conveniente. Forse i biosimilari potrebbero diventare il percorso preferito se il metotrexato da solo non riesce.
