La PrEP non è progettata per essere utilizzata separatamente.

La PrEP non è progettata per essere utilizzata separatamente.

Dal 2010, una serie di studi clinici su vasta scala ha dimostrato che la PrEP può ridurre il rischio di infezione da HIV negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM), adulti eterosessuali e utilizzatori di droghe iniettabili (IDU). In risposta alle prove, sono stati forniti orientamenti intermedi permanenti dai Centri statunitensi per il controllo e la protezione delle malattie (CDC).

Prove a sostegno della PrEP

Nel 2010, lo

Studio iPrEx ha esaminato l’uso della PrEP tra 2.499 MSM sieronegativi per HIV. L’ampio studio multinazionale ha rilevato che l’uso orale giornaliero di Truvada (tenofovir + emtricitabina) riduce il rischio di trasmissione dell’HIV del 44%. Tra il 51% dei partecipanti al trial con livelli rilevabili di Truvada nel sangue, ovvero coloro che avevano assunto i farmaci come prescritto, il rischio di infezione era ridotto del 68%. In seguito allo studio iPrEX, sono stati progettati numerosi studi clinici per esplorare l’efficacia della PrEP in uomini e donne non infetti eterosessuali.

Il primo di questi, lo

Studio TDF2 B in Botswana, ha rilevato che l’uso orale giornaliero di Truvada riduceva il rischio di trasmissione del 62%. Nel frattempo, lo studio Pr Partners PrEP in Kenya e Uganda ha esplorato l’uso di due diversi regimi farmacologici (Truvada per un gruppo e tenofovir da solo per l’altro) in coppie sierodiscordanti eterosessuali in cui un partner era HIV-negativo e il l’altro era sieropositivo.

Complessivamente, il rischio è stato ridotto del 75% e del 67%, rispettivamente. Nel giugno 2013, lo studio Ten di Bangkok Tenofovir ha studiato l’efficacia della PrEP su 2.413 IDU volontari arruolati presso cliniche di trattamento di stupefacenti a Bangkok. I risultati dello studio hanno dimostrato che una dose orale giornaliera di Truvada riduceva il rischio del 49% tra gli uomini e le donne nello studio. Coerentemente con la ricerca precedente, i partecipanti in grado di mantenere l’aderenza al farmaco erano il 74% in meno di essere infetti.

Lezioni apprese da due fallimenti di PrEP Trials

Tra il successo di questi studi c’erano due fallimenti di prova molto pubblicizzati. Entrambi sono stati progettati per esplorare l’efficacia della PrEP nelle donne HIV-negative, un approccio concepito per potenziare le donne socialmente vulnerabili. Disappointingly, sia lo studio FEM-PrEP

in Kenya, Sudafrica e Tanzania, sia lo

studio VOICE

in Sud Africa, Uganda e Zimbabwe sono stati interrotti quando i ricercatori hanno scoperto che i partecipanti a PrEP orale non avevano alcuna protezione contro l’HIV. Prove intermedie di monitoraggio dei farmaci hanno determinato che meno del 40% delle donne aderiva al regime giornaliero di farmaci, con ancora meno (12%) livelli di tenofovir coerenti mantenuti per tutta la durata dello studio. Ciò che entrambi gli studi FEM-PrEP e VOICE hanno evidenziato è stata una delle sfide fondamentali della terapia antiretrovirale, ovvero la relazione intransigente tra l’aderenza al farmaco e la capacità di un individuo di raggiungere il risultato desiderato, in questo caso la prevenzione dell’infezione. lo studio iPrEx, ad esempio, i ricercatori hanno scoperto che i partecipanti con meno del 50% di aderenza presentavano una probabilità dell’84% di essere infetti. Questo era in netto contrasto con coloro che prendevano le loro pillole più del 90% delle volte, il cui rischio era ridotto al 32%. Gli investigatori stimano che se lo stesso gruppo assumesse ogni pillola come indicato, il rischio scenderà all’8% o meno. Un’analisi randomizzata ha identificato una serie di esperienze e / o convinzioni comuni che probabilmente hanno influito sull’aderenza dei partecipanti allo studio. Tra questi: il 10% ha temuto che gli altri pensassero di avere l’HIV il 15% ha detto a qualcuno di non prendere le pillole, il più delle volte un membro della famiglia

Il 16% ha avuto troppe altre cose di cui preoccuparsi

il 17% ha ritenuto che la pillola fosse troppo grande

il 28% si sentiva a basso rischio per l’HIV

• il 32% riteneva che l’aderenza giornaliera fosse troppo difficile
• Queste problematiche servono solo a sottolineare l’importanza del counseling di aderenza , così come il monitoraggio regolare dello stato di HIV, stato di gravidanza, aderenza al farmaco, effetti collaterali e comportamenti a rischio per chiunque sia inserito in PrEP.

• Altre preoccupazioni e sfide
• Oltre alle barriere di adesione, alcuni hanno espresso preoccupazione per le ripercussioni comportamentali di PrEP, in particolare se porterà a livelli più elevati di rapporti sessuali non protetti e altri comportamenti ad alto rischio. L’evidenza suggerisce in gran parte che non è così.
• In uno studio randomizzato di 24 mesi condotto a San Francisco, Boston e Atlanta, è stato dimostrato che il rischio comportamentale tra MSM diminuiva o rimaneva invariato dopo l’inizio della PrEP. Risultati simili sono stati osservati in un’analisi qualitativa delle donne sulla PrEP in Ghana.
• Nel frattempo, altre preoccupazioni sono state sollevate in merito all’emergere dell’HIV resistente ai farmaci a causa dell’uso della PrEP in persone non consapevolmente infette da HIV. La modellizzazione matematica precoce suggerisce che, in un periodo di 10 anni in un ambiente ad alta prevalenza (come l’Africa subsahariana), circa il 9% delle persone appena infettate possa acquisire un certo livello di resistenza ai farmaci trasmessi a causa della PrEP. Gli scenari caso / caso peggiore vanno dal 2% fino al 40%.

Al contrario, in un contesto mondiale sviluppato, uno studio (che collega i dati della coorte britannica HIV collaborativa con il database britannico sulla resistenza ai farmaci) ha stabilito che PrEP avrebbe probabilmente un "impatto trascurabile" sulla diffusione dell’HIV resistente tra MSM, generalmente considerato un gruppo ad alto rischio in molti paesi sviluppati.

Raccomandazioni PrEP

Il CDC ha emanato istruzioni provvisorie sull’uso di PrEP in MSM, adulti eterosessuali sessualmente attivi e IDU. Prima di iniziare la PrEP, il medico stabilirà innanzitutto l’eleggibilità della persona:

eseguendo un test HIV per confermare uno stato HIV-negativo

test per l’infezione se la persona ha sintomi di sieroconversione acuta, o ha avuto una possibile esposizione all’HIV nei precedenti mese (tramite sesso non protetto o aghi condivisi).

Valutare se la persona ha un rischio sostanziale, continuo ed elevato di contrarre l’HIV.

Confermare che la persona ha una clearance della creatinina stimata superiore a 60 ml al minuto.

Screening per epatite B (HBV) e malattie sessualmente trasmissibili.

• Inoltre, i medici valuteranno se una donna è incinta o intende rimanere incinta. Mentre non ci sono state segnalazioni che i bambini esposti a Truvada sono stati danneggiati, la sicurezza del farmaco non è stata ancora pienamente valutata. Detto questo, il CDC non raccomanda la PrEP per le donne che allattano al seno.
• Alla conferma dell’ammissibilità, alla persona verrà prescritta una dose giornaliera di Truvada. Verrebbe quindi eseguita una consulenza sulla riduzione dei rischi (compresa una consulenza sessuale più sicura per gli IDU per prevenire l’infezione attraverso il sesso non protetto).
• In generale, la prescrizione non deve durare più di 90 giorni, rinnovabile solo dopo che il test HIV conferma che la persona rimane sieronegativa.
• Inoltre, uno screening STD di routine dovrebbe essere eseguito due volte l’anno, così come un test di gravidanza per le donne. La creatinina sierica e la clearance della creatinina devono essere monitorate, idealmente con il primo follow-up e successivamente due volte l’anno successivo.