L’amiodarone (Cordarone, Pacerone) è il farmaco antiaritmico più efficace e sicuramente il più strano mai sviluppato. (Ecco una rassegna della insolita efficacia e degli insoliti effetti collaterali dell’amiodarone). Uno degli aspetti più strani del farmaco è la sua storia. È una storia che spiega molto sul perché, fino ad oggi, molte delle caratteristiche più insolite del farmaco sono capite male da molti medici che lo prescrivono.
Sviluppo
Amiodarone è stato sviluppato da una società belga nel 1961 come farmaco per il trattamento dell’angina (disagio toracico correlato alla malattia coronarica) e divenne rapidamente un farmaco anti-angina popolare in Europa e in Sud America. Tuttavia, con la scelta della compagnia farmaceutica (probabilmente per evitare l’ambiente normativo americano insolitamente difficile), l’amiodarone non è stato offerto per il rilascio negli Stati Uniti.
Dopo alcuni anni un medico in Argentina, il Dr. Mauricio Rosenbaum, notò che l’amiodarone sembrava ridurre le aritmie cardiache nei suoi pazienti con malattie cardiache. Ha iniziato a usare il farmaco estensivamente per i disturbi del ritmo cardiaco e poi ha iniziato a pubblicare i suoi risultati, che erano straordinariamente impressionanti. I medici di tutto il mondo (tranne che negli Stati Uniti) hanno iniziato rapidamente a usare il farmaco per trattare le aritmie cardiache di tutti i tipi. La reputazione dell’amiodarone si diffuse in lungo e in largo: l’amiodarone, si diceva, era un farmaco antiaritmico unico, che funzionava quasi sempre e non aveva praticamente effetti collaterali.
Entrambe queste affermazioni, ovviamente, si sono dimostrate false.
Uso in America
A partire dalla fine degli anni ’70, gli elettrofisiologi americani (specialisti del ritmo cardiaco) hanno iniziato a ottenere amiodarone dal Canada e dall’Europa per usarli nei loro pazienti con aritmie potenzialmente letali che non rispondevano ad altri farmaci. (La FDA autorizzò questa attività su base compassionevole.) La prima parola dagli americani sembrava confermare ciò che veniva detto in tutto il mondo: amiodarone era molto sicuro e molto efficace.
Nel giro di pochi anni, si stima che oltre 10.000 pazienti americani con aritmie potenzialmente letali ricevano amiodarone. Naturalmente, a causa del modo in cui veniva distribuito l’amiodarone, nessuno sapeva davvero quanti pazienti stavano ricevendo il farmaco. Ancora più importante, perché la FDA non era coinvolta in nessuna di queste attività (eccetto che per approvare l’uso del farmaco per motivi compassionevoli), nessuno stava compilando informazioni sull’efficacia o sulla sicurezza del farmaco.
Rilevati effetti collaterali
Tuttavia, molti medici americani hanno studiato gli effetti dell’amiodarone sui loro pazienti in modo un po ‘più rigoroso di quello che avevano fatto i nostri colleghi d’oltremare. Di conseguenza, nel giro di un anno o due, la nostra visione dell’amiodarone iniziò a cambiare. L’amiodarone era effettivamente più efficace nel sopprimere le aritmie rispetto a qualsiasi altro farmaco che avessimo mai visto (anche se non così efficace come era stato pubblicizzato), ma ha prodotto una serie bizzarra di effetti collaterali tra cui difficili disturbi della tiroide, decolorazione della pelle e potenzialmente tossicità polmonare minacciosa che i medici di tutto il mondo sembravano aver "perso". Gli effetti collaterali erano stati persi, per la maggior parte, perché erano così insoliti e inaspettati e perché il loro esordio tendeva ad essere insidioso e in ritardo.
Quando gli effetti collaterali dell’amiodarone cominciarono a essere descritti nelle pubblicazioni mediche, la FDA divenne riluttante ad approvare il farmaco. Tuttavia, la FDA ha presto avuto poca scelta. A metà degli anni ’80, i produttori stranieri di amiodarone minacciarono di interrompere l’offerta americana (non del tutto in modo irragionevole, dato che avevano fornito farmaci gratuiti a migliaia e migliaia di americani per più di 5 anni). Tagliare semplicemente gli americani dalla droga produrrebbe un disastro medico (e quindi, forse, politico). Così, nel 1985, in netto contrasto con qualsiasi altro farmaco nella storia moderna, l’amiodarone divenne approvato dalla FDA senza rigorosi test clinici randomizzati approvati dalla FDA.
Approvazione FDA
Rispettosa della tossicità recentemente scoperta e molto fastidiosa del farmaco, la FDA ha approvato il farmaco solo per aritmie potenzialmente letali per le quali nessun altro trattamento era fattibile e ha richiesto un avvertimento sulla scatola nera riguardante i suoi pericolosi effetti collaterali. Notando che il farmaco era davvero molto efficace per le aritmie non pericolose per la vita, la FDA ha invitato i produttori a condurre studi clinici randomizzati per ottenere l’approvazione formale per indicazioni come la fibrillazione atriale, osservando che condurre tali studi ci insegnerebbe molto sulla vera incidenza e serietà degli effetti collaterali del farmaco. Quelle prove non furono mai fatte (probabilmente perché tali prove erano molto costose, e ormai il brevetto sull’amiodarone stava scadendo, aprendo la porta ai produttori generici per iniziare a venderlo), e le restrizioni originali sull’uso dell’amiodarone si sono protratte fino a questo giorno.
Di conseguenza, l’uso dell’amiodarone per la fibrillazione atriale (la ragione più comune per cui è prescritto oggi) rimane off-label.
Bottom Line
La strana storia di amiodarone può spiegare perché alcuni medici che prescrivono questo farmaco sembrano ignorare l’ampiezza e la natura sottile di molti dei suoi effetti collaterali e perché alcuni di loro non monitorano adeguatamente i loro pazienti che assumono amiodarone o informano pienamente i loro pazienti su cosa fare attenzione. Tutti coloro che assumono farmaci da prescrizione dovrebbero rendersi consapevoli dei possibili effetti collaterali in modo che possano aiutare i loro medici a riconoscere quando questi effetti indesiderati possono verificarsi. Questa regola generale è doppiamente vera per l’amiodarone.
