Sembra che la diagnosi di ipertensione possa finalmente essere trasferita fuori dall’ambulatorio, e fuori in casa, almeno se la funzione Preventive Services degli Stati Uniti Forza (USPSTF) ha la sua strada.
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A dicembre 2014, l’USPSTF ha emesso nuove bozze di raccomandazioni sulla diagnosi dell’ipertensione, che esortano fortemente i medici a utilizzare il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM) prima di impegnare i pazienti in terapia antipertensiva permanente.
Essenzialmente, l’USPSTF sta rendendo pubblico un piccolo segreto sporco – vale a dire, che le misurazioni della pressione sanguigna ottenute nell’ambulatorio dei medici spesso non sono abbastanza accurate. L’ABPM è un metodo molto più accurato per determinare se una persona ha realmente o non ha ipertensione di stadio 1 e il suo uso impedirebbe molti casi di sovra-trattamento e (meno comunemente) sotto-trattamento.
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Sembra abbastanza probabile che almeno alcuni medici (e probabilmente i pagatori) si oppongano a queste nuove linee guida, e che almeno una certa pressione sarà portata a fare in modo che l’USPST modifichi le raccomandazioni proposte prima che siano finalizzate. Il problema per i medici è che l’ABPM è relativamente scomodo da fornire, spesso non è facilmente disponibile, e l’obbligo di usarlo minaccia di complicare ulteriormente le già complicate vite professionali dei medici. Il problema per i pagatori è che l’ABPM è costoso e non gradirà la prospettiva di dover pagare centinaia di migliaia di test ABPM ogni anno.
La difficoltà con tali obiezioni è che l’USPSTF è fondamentalmente corretto in questo caso. Le misurazioni della pressione sanguigna ottenute nell’ambulatorio sono spesso fuorvianti e possono portare a cure mediche inappropriate.
Perché le misurazioni della pressione arteriosa in ufficio sono un problema
Quando la tua pressione sanguigna viene misurata nell’ambulatorio medico, la misurazione che viene immediatamente registrata diventa la pressione sanguigna "ufficiale" – come se la pressione sanguigna fosse un valore statico, come il tuo peso o altezza .
Ma la pressione sanguigna non è un valore statico. Fluttua un po ‘di minuto in minuto, a seconda delle necessità immediate del sistema cardiovascolare. A meno che non venga eseguito in condizioni attentamente definite, una misurazione della pressione sanguigna singola potrebbe essere leggermente migliore di un campionamento casuale di questi valori normalmente fluttuanti.
Per cercare di aggirare questo problema, la misurazione della pressione sanguigna "standard" viene definita come avvenuta nella condizione di "riposo tranquillo" e gli studi che dimostrano i benefici della diagnosi e del trattamento dell’ipertensione si basano su questi standard.
Ecco i requisiti per una misurazione della pressione sanguigna "standard":
- Il paziente deve essere collocato in un ambiente confortevole, caldo e silenzioso.
- Il paziente non deve aver avuto caffeina o prodotti a base di tabacco per almeno 30 minuti.
- Il paziente deve stare seduto in silenzio, con la schiena appoggiata e dritta e con entrambi i piedi appoggiati sul pavimento.
- Il paziente deve rimanere a riposo in questo ambiente per almeno 5 minuti.
- Una volta soddisfatte queste condizioni, il medico o l’infermiere dovrebbero prendere tranquillamente la pressione sanguigna del paziente almeno due volte, preferibilmente con un intervallo di 5 minuti tra le letture.
- Se le due misurazioni variano di oltre 5 mm Hg, devono essere eseguite più letture, con intervalli simili tra le registrazioni, fino a quando le registrazioni non concordano.
Sappiamo tutti cosa succede realmente. I pazienti arrivano in tempo per il suo appuntamento, ma poi languiscono in una sala d’attesa affollata e soffocante. Alla fine, il paziente viene ricoverato in una stanza per esami freddi e gli viene ordinato di spogliarsi e indossare un camice leggero con cravatte rotte. Poi, tutto tranne che nudo per gli elementi, il paziente siede come istruito su un lettino da visita ghiacciato, senza supporto per la schiena e con le gambe penzoloni. Un infermiere o un infermiere finalmente si precipitano dentro, schiaffeggiano su un bracciale della pressione sanguigna e mentre assumono la pressione sanguigna simultaneamente impegnano il paziente in un Q & A, o iniziano a fare due o tre altre cose che sono nella loro lista di controllo "paga per la prestazione" .
E non c’è praticamente nessuna possibilità di ottenere una seconda pressione sanguigna dopo 5 minuti.
Quindi, in molti casi (se non la maggior parte), quello che si ottiene in uno studio medico è più o meno un campionamento casuale di una pressione sanguigna fluttuante, in condizioni molto diverse da "riposo tranquillo". Per definizione, tale misurazione non dovrebbe essere usato per diagnosticare l’ipertensione in stadio 1.
Nonostante queste carenze, se la pressione arteriosa misurata rientra nell’intervallo normale (meno di 120 mm Hg sistolica e inferiore a 80 mm Hg diastolica), non viene fatto alcun danno. E se la pressione del sangue è sufficientemente alta (160 mm Hg sistolico), si può tranquillamente presumere che l’ipertensione sia reale e che si possa istituire un trattamento. Il problema sorge quando la pressione arteriosa in ufficio si trova nel range di ipertensione lieve, fase 1. Questa è davvero ipertensione? O è semplicemente un artefatto di un metodo di campionamento subottimale?
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I medici, ovviamente, non si incolpano di se stessi. I pazienti nei quali la pressione arteriosa è elevata nell’ambulatorio del medico, e normale a casa, si dice che abbiano l’ipertensione da camice bianco. E anche se è probabile che l’ipertensione da camice bianco esista effettivamente, sembra solo un po ‘presuntuoso di medici inventare una nuova malattia e assegnarla ai propri pazienti, quando in molti casi semplicemente non riescono a misurare la pressione sanguigna come dovrebbe essere misurata.
Il vantaggio di ABPM (e HBPM)
Il vantaggio di ABPM è che non si basa su una o due letture della pressione sanguigna in condizioni presumibilmente controllate. Invece, l’ABPM campiona le pressioni ematiche ad intervalli frequenti per un periodo di 24 ore – durante tutte le fluttuazioni che normalmente si verificano in un giorno. La presenza o l’assenza di ipertensione è determinata dalla pressione arteriosa media durante l’intera giornata. La diagnosi di ipertensione con ABPM è stata ben validata ed è significativamente più accurata rispetto alla diagnosi di ipertensione di stadio 1 effettuata nello studio del medico.
Un’alternativa all’ABPM è il monitoraggio domestico della pressione arteriosa (HBPM). Ci sono molti vantaggi dell’HBPM che rendono più attraente di ABPM la diagnosi e la gestione dell’ipertensione e molti medici ritengono che sia un’alternativa ragionevole. La bozza del documento USPST indica chiaramente una preferenza per HBPM rispetto all’ambulatorio medico per la diagnosi di ipertensione.
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Cosa significa tutto questo
È probabile che ci sarà una battaglia protratta prima che medici e pagatori concordino con l’USPSTF che l’ipertensione di stadio 1 dovrebbe essere diagnosticata solo dopo che ABPM (o HBPM) conferma la diagnosi. Cosa dovresti sapere, se ti è stato detto che hai l’ipertensione di stadio 1 (o preipertensione) e il tuo medico ti sta raccomandando un trattamento per tutta la vita, è che questi test di conferma sono disponibili oggi, e ha senso richiederli. Informati su ABPM e HBPM e chiedi al tuo medico se sarebbe ragionevole usare tali test per confermare che hai effettivamente un’ipertensione prima di iniziare un trattamento medico.
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