Non si può davvero parlare in modo intelligente del cancro alla prostata senza una conoscenza pratica del test del sangue del PSA. La maggior parte delle persone ha familiarità con l’utilizzo di PSA per diagnosticare il cancro alla prostata in una fase precoce. Esistono, tuttavia, altri importanti usi per PSA.
I vari ruoli di PSA
PSA svolge molti ruoli diversi. Il più familiare è per lo screening del cancro. Viene anche usato per mettere in scena uomini che sono stati appena diagnosticati.
Ad esempio, gli uominia basso rischiohanno un PSA inferiore a 10.Rischio intermediogli uomini hanno un PSA da 10 a 20.Gli uomini ad alto rischio have hanno livelli di PSA superiori a 20. Il PSA può essere utilizzato anche per rilevare una recidiva del cancro dopo l’intervento chirurgico o la radiazione. La malattia ricorrente può comportarsi in modo indolente o può essere in rapida crescita. Ciò che è interessante è che il tasso di aumento del PSA, il tempo necessario per raddoppiare, fornisce una visione profonda di come il cancro si comporterà in modo aggressivo in futuro. Il trattamento può quindi variare dall’osservazione alla radiazione o alla crioterapia fino alla terapia di deprivazione del testosterone con Lupron e persino alla chemioterapia.Monitoraggio del PSA dopo intervento chirurgico o radioterapia
Il PSA è di vitale importanza per il rilevamento del cancro recidivante dopo l’intervento chirurgico o la radioterapia. Normalmente, dopo l’intervento il PSA dovrebbe scendere a un livello non rilevabile. Anche piccoli aumenti di PSA sono un’indicazione di possibili recidive del cancro. Dopo la
radiazione, supponendo che la malattia sia stata curata, il PSA generalmente rimane inferiore a 1,0 indefinitamente.Tuttavia, con le radiazioni ci sono delle eccezioni. Innanzitutto, i livelli di PSA diminuiscono spesso lentamente dopo la radiazione, a volte impiegano diversi anni per raggiungere il punto più basso. In secondo luogo, si possono verificare aumenti temporanei nel PSA, specialmente dopo il tipo di radiazione seme-impianto. Gli aumenti di PSA non cancerosi, definiti "PSA Bumps" possono svilupparsi dopo 1 o 4 anni, creando costernazione sulla possibilità di recidiva del cancro.
Si pensa che il PSA Bump derivi da una reazione immunitaria ritardata nella prostata. La buona notizia è che un Bump di PSA potrebbe essere associato a tassi di guarigione più elevati. La cattiva notizia è che interpretare erroneamente una protuberanza come una recidiva può spaventare gli uomini (ei loro medici) nell’iniziare una terapia ormonale non necessaria.
Definizione dei diversi tipi di recidive
Quando viene confermata una recidiva del cancro, il tasso di raddoppiamento del PSA indica l’aggressività del tumore. Ad esempio, il PSA che richiede più di 12 mesi per raddoppiare rappresenta una ricorrenza di grado molto basso, che potrebbe non richiedere nemmeno un trattamento. D’altra parte, il cancro che richiede meno di tre mesi per raddoppiarsi si sta comportando in modo aggressivo. In definitiva, il trattamento per la malattia recidiva è guidato da tre fattori: l’originale
categoria di rischioprima dell’intervento chirurgico o della radiazione (Bassovs.Intermediovs.Alto), il tempo di raddoppiamento del PSA e la posizione del recidivo cancro determinato nel miglior modo possibile dalla scansione, o da quello che un dottore esperto nel cancro alla prostata ipotizza.Il tempo di raddoppio del PSA
La selezione del trattamento è fortemente influenzata dal tasso di aumento del PSA. Ad esempio, se il PSA raddoppia in meno di tre mesi (o anche meno di sei mesi), è probabilmente necessario un trattamento di combinazione aggressivo con Lupron più radiazioni (o criochirurgia in uomini precedentemente trattati con radiazioni).
Se il tasso di raddoppiamento del PSA è compreso tra 6 e 12 mesi, un trattamento meno aggressivo con sola radiazione, criochirurgia da sola o Lupron intermittente sarebbe ragionevole. Alcuni uomini con una malattia recidivante del PSA hanno una condizione che cresce così lentamente e non è richiesto nessun tipo di trattamento. Questo è il caso quando ci vuole più di un anno affinché il PSA raddoppi.
Tempi di raddoppiamento del PSA Tra sei e 12 mesi
Che dire delle "intermedie" in cui la malattia ricorrente sembra localizzata alla prostata o alla fossa prostatica, i nodi sono chiari, la categoria di rischio originale era
Rischio intermedioe il tempo di raddoppiamento del PSA è tra i sei ei 12 mesi?Un uomo con cancro alla prostata deve avere un trattamento locale da solo con radiazioni o crioterapia? Che mi dici del Lupron intermittente da solo? Dovremmo fare radiazioni con un breve corso di Lupron? La migliore risposta è che non lo sappiamo davvero. In una situazione come questa, i pazienti devono familiarizzare con tutti i potenziali effetti collaterali di ciascuna di queste diverse linee di azione. La preferenza personale è una tecnica di selezione perfettamente ragionevole.
Tempi di raddoppiamento del PSA molto rapidi
Un rapido periodo di raddoppiamento del PSA, diciamo tre mesi o meno, è un’indicazione potente di una situazione potenzialmente pericolosa per la vita. Anche se le scansioni possono essere chiare, il trattamento deve essere aggressivo. Anche l’uso di trattamenti non ortodossi potrebbe essere giustificato. Nuovi agenti come Zytiga o Xtandi potrebbero essere considerati. Studi recenti indicano anche che gli uomini hanno una migliore sopravvivenza quando prendono sei cicli di Taxotere insieme a Lupron.
La categoria di rischio originale
In generale, il trattamento deve essere più aggressivo (consistente in una combinazione di radiazione linfonodale e lupronica pelvica) se la categoria di rischio originale era
Alto rischio. Il trattamento dovrebbe inclinarsi verso un approccio meno aggressivo, la crioterapia da sola, la sola radioterapia o il solo Lupron, se la categoria di rischio originale eraA basso rischio.Ricerca della posizione del cancro
Gli uomini con PSA in aumento dopo chirurgia o radiazioni dovrebbero inizialmente sottoporsi a studi di imaging standard nel tentativo di determinare la posizione del tumore. Sfortunatamente, le scansioni "standard" come TC e MRI spesso non riescono a rilevare il cancro ricorrente, specialmente se il PSA è sotto 10. Miglioramento delle scansioni PET con acetato C11 o colina in grado di rilevare la posizione della malattia ricorrente con livelli di PSA molto più bassi. Sfortunatamente, queste scansioni PET sono talmente nuove che la copertura assicurativa potrebbe non essere disponibile.
Le scansioni "standard" comunemente utilizzate sono:
L’ecografia color Doppler o la risonanza multi-parametrica possono essere utilizzate per cercare il cancro residuo nella fossa chirurgica dopo l’intervento chirurgico o nella ghiandola prostatica negli uomini precedentemente trattati con radiazioni.
- Le scansioni MRI o TC per via pelvica vengono utilizzate per controllare la diffusione nei linfonodi pelvici.
- Le scansioni ossee del tecnezio sono il vecchio standard. Le nuove scansioni di osso PET F18, tuttavia, sono preferibili in quanto sono in grado di rilevare tumori molto più piccoli rispetto alle scansioni ossee di tecnezio.
- Quando le scansioni non mostrano metastasi dopo la chirurgia
In generale, gli uomini che erano
a rischio bassoorischio intermedioprima dell’intervento e che sviluppano un aumento di PSA con un tempo di raddoppiamento tra sei e 12 mesi avranno tassi di cura ragionevolmente buoni con radiazioni di salvataggio sulla fossa della prostata. In alternativa, gli uomini che sono nervosi per gli effetti collaterali delle radiazioni possono considerare di sopprimere il PSA con Lupron intermittente somministrato per sei mesi. Gli uomini che hanno tempi di raddoppio più rapidi, ad esempio sotto i sei mesi, dovrebbero probabilmente avere radiazioni ai linfonodi pelvici combinati con una durata un po ‘più lunga di Lupron, diciamo da 12 a 18 mesi. Gli uomini che eranoad alto rischiodovrebbero considerare la radiazione del nodo con 12-18 mesi di Lupron. Potrebbero anche prendere in considerazione l’aggiunta di agenti più potenti come Zytiga, Xtandi o Taxotere.Quando le scansioni sono chiare dopo la radiazione
Per un PSA in aumento dopo la radiazione, uno degli approcci più popolari è il congelamento del cancro residuo nella prostata con criochirurgia. Questo approccio è diventato ancora più popolare con l’avvento di scansioni migliori che consentono al criochirurgo di selezionare
una parte della ghiandola e trattare il cancro con un trattamento focale piuttosto che trattare l’intera prostata. Gli effetti collaterali con la crioterapiafocale are sono molto più lievi rispetto al congelamento dell’intera ghiandola e drammaticamente meno tossici rispetto al tentativo di rimuovere chirurgicamente la prostata. La rimozione chirurgica della prostata dopo le radiazioni non dovrebbe quasi mai essere considerata a causa dei tassi estremamente elevati di incontinenza e impotenza.Un’altra alternativa in questa situazione è quella di dare Lupron in modo intermittente. Ciò sopprimerà efficacemente la malattia locale e questa è una considerazione ragionevole negli uomini con tempi di raddoppiamento su sei mesi se la categoria di rischio originale era oBasso rischioo
Rischio intermedio. Gli uomini che hanno ricadute locali ma che erano originariamentead alto rischiosono probabilmente meglio serviti da un aggressivo tentativo di curare la malattia con criochirurgia o impianto di semi piuttosto che semplicemente sopprimendo la malattia con Lupron da solo.Lupron da solo dopo la chirurgia o le radiazioni quando le scansioni sono chiareCome suggerito sopra, se le scansioni sono state completate e la localizzazione della ricaduta sembra essere locale, gli uomini hanno anche la possibilità di trattare la malattia recidiva con Lupron. Lupron da solo, tuttavia, ha vari effetti collaterali e non è quasi mai curativo. Anche così, il controllo delle malattie per più di dieci anni è comune. Per ridurre gli effetti collaterali, Lupron può essere utilizzato a intermittenza. Un tipico protocollo intermittente consiste in un trattamento somministrato per 6-12 mesi dopo il quale il Lupron viene interrotto. Nel tempo, i recuperi di testosterone e il PSA iniziano a salire. Un secondo ciclo di Lupron viene avviato quando il PSA risale alla linea di base del PSA originale o fino al range da tre a sei, a seconda di quale dei due è inferiore. Lupron intermittente è stato un approccio standard per la gestione degli uomini con recidiva di PSA da oltre 20 anni. Solo il lupron è l’approccio più logico se un tentativo di cura non è fattibile usando la radioterapia o la crioterapia.Mettere tutto insieme
Quindi, per riassumere, in situazioni più favorevoli quando le scansioni indicano che il cancro non si è diffuso ai nodi, il trattamento con la criochirurgia da sola o la sola radioterapia è ragionevole fintanto che la precedente categoria di rischio e il tempo di raddoppiamento del PSA sono favorevoli. Naturalmente, anche quando le scansioni non mostrano metastasi, deve essere considerata la possibilità di metastasi microscopiche nei nodi pelvici. La malattia microscopica è molto più probabile negli uomini che hanno tempi di raddoppiamento del PSA o che erano
ad alto rischio
al momento della prima diagnosi di cancro alla prostata. In queste situazioni, è consigliabile l’aggiunta di radiazioni del linfonodo pelvico profilattico in aggiunta a un corso esteso di Lupron.
Il processo di selezione del trattamento per gli uomini con una ricaduta di PSA è complesso. Il processo inizia con la costruzione di un profilo paziente utilizzando la categoria di rischio originale, il tempo di raddoppiamento del PSA e i risultati della scansione. Sfortunatamente, la posizione del cancro ricorrente può rimanere incerta, anche dopo aver effettuato le scansioni migliori. Quando questo è il caso, l’entità della malattia può richiedere un "guesstimate" professionale basato sul tempo di raddoppiamento del PSA e sulla categoria di rischio originale. Nonostante tutte queste difficoltà e incertezze, la buona notizia è che è disponibile un’ampia varietà di opzioni di trattamento. Per la maggior parte degli uomini, la malattia può essere controllata a lungo termine e alcuni casi addirittura guariti. Le prospettive generali sono ottimistiche. Anche per coloro che non sono curati, la stragrande maggioranza sarà in grado di tenere sotto controllo la loro malattia per anni se non per decenni di trattamento.
