Se hai un’assicurazione sanitaria, hai senza dubbio esperienza di una situazione in cui la compagnia non pagherà. Possono negare l’intero ammontare di un reclamo, in gran parte. Devi semplicemente accettare il loro rifiuto di coprire il tuo reclamo medico? No. In realtà ci sono cose che puoi fare. Ecco dodici consigli per aiutarti.
1. Non dare per scontato che il primo "no" che ricevi sia definitivo.
Circa il 10% di tutte le richieste di indennizzo è negato ingiustamente.
Allo stesso tempo, meno dell’1 percento delle persone che fanno richieste di risarcimento assicurano persino il loro assicuratore quando viene negata la richiesta. La maggior parte degli assicurati che contestano le loro cause vincono le loro cause o migliorano i loro accordi. Quindi, il messaggio è chiaro: se il tuo reclamo viene negato, devi fare ricorso contro la decisione.
2. Insistere su una spiegazione scritta.
La maggior parte delle leggi statali obbliga le compagnie di assicurazione a fornire spiegazioni scritte sui dinieghi delle richieste. La mancata osservanza può costituire una pratica illegale da parte dell’assicuratore. Chiedi sempre una spiegazione scritta se il tuo reclamo viene negato.
3. Leggere attentamente la propria politica per determinare se il reclamo è stato legittimamente negato.
La tua compagnia di assicurazione potrebbe aver interpretato una clausola nella tua politica in modo diverso dal modo in cui la capisci. Rispetta il tuo senso di equità e quello che ti aspetti che la politica copra. Se la sentenza non sembra corretta, c’è una buona possibilità che non lo sia.
Al minimo, se un reclamo viene negato, è necessario contattare la compagnia di assicurazione per chiedere una spiegazione approfondita del rifiuto.
4. Non accettare errori di archiviazione come motivo di rifiuto.
Segui sempre le istruzioni del tuo assicuratore per la presentazione di un reclamo. Ma se non si riesce a compilare correttamente un modulo, o se si perde una scadenza per la presentazione di un reclamo, anche se si è in ritardo di mesi, la compagnia di assicurazione non può rifiutarsi di pagare.
Se hai presentato un reclamo valido, l’azienda deve dimostrare di essere stato danneggiato dal tuo errore o di non aver potuto effettuare un’indagine adeguata a causa del tuo ritardo. Questa è una situazione rara e, nella maggior parte dei casi, la negazione o il rifiuto non sono legittimi.
5. Fai la tua ricerca per sostenere il tuo reclamo.
Se la tua compagnia di assicurazione paga meno del previsto per le cure fornite, controlla quello che altri medici della tua area applicano per la stessa cura. Se altri medici addebitano più di quanto ricevuto, contestare il pagamento.
6. Chiedete al vostro agente di assicurazione o all’amministratore della politica di gruppo al lavoro per il supporto.
L’agente presso il quale hai acquistato la tua assicurazione o il tuo manager delle prestazioni al tuo posto di lavoro, hanno il dovere di assicurarsi che la copertura protegga i tuoi interessi. Contattarli per supporto nel contestare eventuali smentite.
7. Contattare direttamente la compagnia assicurativa.
Se il tuo agente di assicurazione o l’amministratore dei sinistri non aiuta a risolvere il tuo problema entro 30 giorni, telefona tu stesso alla compagnia di assicurazioni. Sii educato ma persistente, e continua a salire la scala aziendale. Assicurati di fare una registrazione dettagliata di tutte le telefonate, compresi i nomi e le posizioni di tutti coloro con cui parli. Salva le bollette del telefono che elencano le chiamate. Rispetta ogni chiamata con una breve lettera che attesti la tua comprensione delle conversazioni e richiedi una risposta scritta entro 30 giorni.
8. Reclami per iscritto se le tue telefonate non funzionano.
Inizia con la persona che ha negato il tuo reclamo, quindi scrivi al supervisore della persona. Includere il numero della polizza, le copie di tutti i moduli, le fatture e i documenti giustificativi pertinenti e una descrizione chiara e concisa del problema. È necessario richiedere che l’assicuratore risponda per iscritto entro tre settimane. Conserva copie di tutta la corrispondenza. Assicurati di inviare lettere per posta raccomandata e di conservare le copie delle ricevute. Spiega quali effetti negativi sta avendo il rifiuto della tua richiesta. Usa un tono cortese, non emotivo ed evita dichiarazioni maleducate o incolpevoli.
9. Scrivi una lettera di follow-up.
Se non si riceve risposta, inviare lettere di follow-up, con la lettera originale allegata ai reclami dei consumatori della compagnia assicurativa o al servizio clienti e al presidente della società. Nella maggior parte degli stati, la mancata risposta tempestiva alle lettere relative alle richieste di indennizzo è una pratica assicurativa scorretta.
10. Arruolare l’aiuto esterno.
Se necessario, è necessario arruolare l’aiuto esterno per aggiungere pressione. Alcune delle risorse esterne includono:
- Il tuo Dipartimento statale delle assicurazioni. Questi dipartimenti sono gratuiti. La quantità di questi reparti può aiutare varia da stato a stato. Alcuni stati con reparti forti, California, New York e Illinois, ad esempio, mediteranno la tua disputa.
- Un arbitro professionista
- Un avvocato
11. Ottieni l’assistenza medica.
Se puoi richiedere l’assistenza dei medici per il tuo reclamo, hai maggiori possibilità di contestare con successo un reclamo.
12. Cerca le violazioni.
Se il reclamo viene negato a causa di una riduzione della copertura, determinare se si è mai stati informati di tale riduzione della copertura. Se non lo fossi, allora hai buone possibilità di vincere il tuo reclamo in quanto la mancata comunicazione al paziente di una riduzione della copertura è una violazione della legge.
Una parola da Verywell
Ci sono altre risorse che possono aiutarti con informazioni e supporto nell’aiutare a ottenere la copertura sanitaria ei rimborsi che ti meriti. È possibile contattare questi gruppi per ulteriore assistenza.
Coalizione dei consumatori per l’assistenza sanitaria di qualità
1275 K St. NW, Ste. 602
Washington, DC 20005
Telefono: 202-789-3606
Sito Web: //www.consumers.org
Consumatori per la qualità dell’assistenza
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefono: 310-392-0522
Sito web: //www.consumerwatchdog.org
Potresti anche leggere il libro Combattere e vincere – Come ottenere il tuo HMO e l’assicurazione sanitaria Pagare, di William M. Shernoff, per ulteriori informazioni.
