Una delle protezioni del consumatore nella legge Affordable Care è un divieto di massimi di beneficio annuali e lifetime. Non sono più consentiti massimi di benefit per tutta la vita, nemmeno per i piani grandfathered. I limiti dei sussidi annuali, ma non per tutta la vita, possono ancora essere applicati ai piani individuali di grandfathering, ma non ai piani di gruppo.
Ciò significa che i consumatori non corrono più il rischio di trovarsi bisognosi di cure contro il cancro con un piano sanitario che ha un tetto di sussidio vitalizio di $ 300.000.
E le persone con condizioni mediche croniche e complesse non sono più in pericolo di essere cacciate dal loro piano quando le loro spese mediche totali raggiungono una certa soglia.
Ma ci sono alcune avvertenze che sono importanti da capire.
Benefici per la salute essenziali
Quando l’ACA è stato scritto, i legislatori hanno stabilito che c’erano dieci tipi di cure considerate essenziali. Hanno etichettato i benefici per la salute essenziali, e tutti i piani individuali e in piccoli gruppi con date di gennaio 2014 o successive devono includere la copertura per loro (il dentista pediatrico è uno dei benefici per la salute essenziali, ma le regole sono diverse per la copertura dentale pediatrica).
La limitazione della durata e dei massimali del beneficio annuale si applica solo ai benefici sanitari essenziali. Certo, praticamente tutte le cure necessarie dal punto di vista medico rientrano nell’ambito dei benefici essenziali per la salute, poiché alcune delle categorie sono piuttosto ampie (ad esempio, l’assistenza ambulatoriale è uno dei benefici essenziali per la salute e l’assistenza stazionaria è un’altra).
Ma ad esempio, i servizi dentistici per adulti non sono considerati un beneficio per la salute essenziale ai sensi dell’ACA. È molto raro trovare un piano sanitario che includa la copertura dentale per adulti incorporata, ma esistono. Tuttavia, tali piani possono porre un tetto ai benefici annuali e permanenti per i servizi dentali per adulti, dal momento che questo non è uno dei benefici per la salute essenziali.
La rete è importante
Il divieto dell’ACA sulla durata e sui limiti dei benefici annuali si applica sia all’assistenza in rete che fuori rete. Ma i piani sanitari non sono necessari per coprire l’assistenza fuori dalla rete. Se lo fanno, tuttavia, non possono imporre un limite di dollari sui benefici annuali o permanenti.
Le HMO generalmente coprono solo le cure ricevute dai fornitori della rete, tranne nel caso di un’emergenza che si verifica al di fuori dell’area del servizio del piano o dove la struttura di emergenza più vicina non fa parte della rete dell’HMO. Ma per le cure non di emergenza ricevute al di fuori della rete di un HMO, il paziente sarà generalmente responsabile per l’intera bolletta.
I piani di PPO generalmente coprono l’assistenza fuori dalla rete, ma con un limite massimo deducibile e massimo per il paziente. Il limite di $ 6.850 da parte dell’ACA sui costi sostenuti nel 2016 si applica solo all’assistenza in rete; i pazienti che scelgono di andare fuori dalla rete o utilizzare inavvertitamente un fornitore non di rete possono finire con costi molto più alti. Sta diventando anche più comune per i piani di PPO avere un’esposizione fuori dalla tasca illimitata per il trattamento ricevuto al di fuori della rete del piano. Ma se il piano copre l’assistenza fuori dalla rete per i benefici essenziali per la salute, non può imporre un massimale del ciclo di vita o del beneficio annuale.
Si noti che è importante capire la distinzione tra tappi di benefit e caps out-of-pocket; un limite di benefit è l’importo massimo che la compagnia assicurativa pagherà, e questo è ciò che non è più permesso. Il massimale out-of-pocket è il massimo che il paziente dovrebbe pagare durante un determinato anno, indipendentemente da quanto siano elevate le sue richieste totali; Questo è il limite di $ 6,850 nel 2016 per l’assistenza in rete per i benefici essenziali per la salute (il cap sarà di $ 7.150 nel 2017, si noti che questo è il massimo consentito – i piani possono avere limiti molto più bassi di questo).
Ci possono ancora essere dei limiti, non possono essere in dollari
Il divieto di vita dell’ACA e i limiti di benefici annuali per i benefici sanitari essenziali si applicano ai limiti dichiarati in dollari.
Quindi i piani di salute non possono più avere un tetto di sussidio vitalizio di $ 3,000,000, per esempio, o un tetto di benefici annuale di $ 500,000.
Ma i piani di salute possono ancora – e fare – porre altri limiti su quanta attenzione copriranno. Ad esempio, un piano può affermare che fornirà 20 visite di terapia fisica all’anno o 60 giorni di assistenza infermieristica specializzata all’anno. Anche quando l’assistenza in questione rientra in una delle designazioni di indennità di salute essenziali, i vettori possono limitare la copertura. Semplicemente non possono farlo con un limite indicato in dollari. Quindi non sarebbero in grado di dire che si può avere solo 2.000 dollari di terapia fisica in un anno, nonostante il fatto che possano dire di avere solo 20 visite coperte da un fisioterapista durante l’anno.
Registro federale, PPACA – Avviso di beneficio e parametri di pagamento HHS per il 2017. Accesso al 14/05/2016.
