Se si dispone di una copertura di prescrizione per i farmaci prescritti dal medico, è necessario acquisire familiarità con la propria compagnia di assicurazioni, Medicare o il sistema di tariffazione dei farmaci del pagatore definito un formulario.
La posizione di un farmaco nel sistema di valutazione dei prezzi del formulario farà una grande differenza nelle spese generali di droga.
Che cos’è un Formulario?
Il tuo pagatore, che si tratti di una compagnia di assicurazioni privata, Medicare, Tricare, Medicaid o un altro programma, mantiene un elenco di farmaci che pagherà per il suo formulario.
Il suo formulario comprende farmaci generici, farmaci con obbligo di prescrizione medica e talvolta farmaci da banco (OTC) che erano in precedenza farmaci soggetti a prescrizione medica. Ad esempio, Prilosec e Naproxen erano solo una prescrizione, ma entrambi ora sono farmaci da banco. Alcuni piani di pagamento includono Prilosec e Naproxen nei loro formulari.
Cosa sono i livelli formali?
I livelli sono gruppi di farmaci che rientrano nella descrizione e nei gruppi di prezzi:
- Livello 1 o Livello I: drugs I farmaci di livello 1 sono generalmente limitati ai farmaci generici, i farmaci a costo più basso. A volte anche altri farmaci di marca con prezzi più bassi rientrano in questo livello. I farmaci di livello I ci costano il co-paga più basso, solitamente da $ 10 a $ 25. Livello 2 o Livello II:
- Livello II è solitamente composto da farmaci di marca o farmaci generici più costosi. Se devi prendere un farmaco di marca, il tuo pagatore avrà un elenco di farmaci di marca che preferisce (perché il loro costo è inferiore, spiegato di seguito). Questi marchi preferiti si trovano in Tier 2. I farmaci di II livello ci costano un valore medio co -pagare, di solito $ 15 a $ 50. Livello 3: o Livello III:
- I farmaci di marca più costosi, e di solito quelli che la tua compagnia di assicurazione non vuole che tu abbia una prescrizione per (perché il loro costo è più alto, spiegato di seguito) sono considerati non preferiti. Si trovano in Tier 3. I farmaci Tier III ci costeranno ancora di più rispetto ai livelli inferiori, di solito co-pay da $ 25 a $ 75. Livello 4 o Livello IV, detti anche farmaci speciali:
- Questi sono di solito farmaci farmaceutici approvati di recente e sono così costosi che il pagatore desidera scoraggiare le prescrizioni per il farmaco. Il Livello IV è una nuova designazione, utilizzata per la prima volta nel 2009. Una designazione Tier IV sembra essere un punto di riferimento per farmaci costosi. Piuttosto che assegnare una specifica co-paga in dollari, i contribuenti assegneranno una percentuale, come il 60%. Ad esempio, un farmaco chemio molto costoso, al prezzo di $ 1.000 può costare al paziente $ 600.
Perché i farmaci sono elencati in livelli?
Questa è una risposta di una sola parola a questa domanda: soldi.
L’elenco di livelli di un farmaco è una funzione di due cose: il suo costo reale e il costo negoziato del pagatore. Più il farmaco costa al pagatore, più alto è il livello e più costerà ai pazienti.
Diversi farmaci in ogni classe di farmaci sono elencati in diversi livelli. Ad esempio, la classe di farmaci che aiutano le persone con GERD (malattia da reflusso gastroesofageo) è chiamata inibitori della pompa protonica, o PPI. Il PPI meno costoso è il generico, chiamato omeprazolo, ed è sempre trovato elencato nel livello I. Alcuni degli IPP di fascia media, come Prilosec o Prevacid, sono solitamente elencati in Tier II. I PPI più costosi, come Aciphex o Nexium, sono elencati al livello III.
Uso dell’esempio PPI sopra: Un pagatore potrebbe negoziare il proprio prezzo con il produttore o il distributore di uno dei farmaci più costosi, come Aciphex o Nexium, in un punto molto basso. Se lo fanno con successo, quel farmaco diventa una "marca preferita", che di solito significa che diventa un farmaco di II livello. Se non riescono a negoziarlo abbastanza in basso, sarà collocato in Tier III e costerà di più anche ai pazienti.
Tutti i pagatori usano gli stessi livelli?
No, tutti i pagatori non elencano gli stessi farmaci sugli stessi livelli. Come appena illustrato, l’assegnazione del livello del pagatore dipende dal costo negoziato. Se il pagante A può negoziare un prezzo inferiore per un determinato farmaco di marca rispetto ai negoziatori del pagatore B, allora il pagatore A può elencare quel marchio sul livello II mentre il pagatore B può elencarlo sul livello III.
Come posso trovare il formulario del mio assicuratore sanitario?
Ogni pagatore sanitario renderà disponibile il suo formulario: vuole che tu lo abbia e lo usi. Sarà prontamente disponibile sul suo sito Web, oppure è possibile chiamare il numero del servizio clienti e chiedere loro di spedirlo a voi.
Non è insolito per un pagatore apportare modifiche al suo formulario o spostare un farmaco da un livello all’altro. Se assumi un farmaco su base giornaliera o regolare, potresti ricevere una notifica quando si verifica un turno. Inoltre, ti consigliamo di ricontrollare ogni anno durante l’iscrizione aperta, quando hai la possibilità di apportare modifiche al piano di copertura, per vedere se il tuo farmaco ha spostato la sua posizione nel formulario del pagatore.
Come puoi risparmiare usando il formulario del tuo pagatore?
