Che cos’è un PPO e come funziona?

State pensando di stipulare un piano di assicurazione sanitaria PPO? Assicurati che soddisfi le tue esigenze comprendendo come funziona. Sei già iscritto a un PPO? Capire come funziona ti aiuterà a usare la tua assicurazione sanitaria in modo efficace ed evitare errori costosi.

Comprensione dei PPO

PPO è l’ organizzazione di provider preferita. PPOs ha questo nome perché hanno elenchi di fornitori di servizi sanitari che preferiscono ottenere la vostra assistenza sanitaria da.

Se ricevi assistenza sanitaria da questi fornitori preferiti, paghi di meno.

Gli OPP sono un tipo di piano di assicurazione sanitaria gestito come i lontani cugini, le organizzazioni per la manutenzione sanitaria o le HMO. Tutti i piani di assistenza sanitaria gestita hanno regole su come ottenere assistenza sanitaria. Se non segui le regole di un piano di assistenza gestita, o non pagherai per tale cura, o sarai penalizzato dal dover sostenere una parte maggiore del costo delle cure di tasca propria.

In che modo i piani di assistenza sanitaria gestita riducono i costi

Tutti i piani di assistenza sanitaria gestiti adottano queste regole per tenere sotto controllo i costi dell’assistenza sanitaria. Le regole generalmente lo fanno in due modi principali:

• Limitano i servizi sanitari solo alle cose che sono necessarie dal punto di vista medico o che riducono i costi sanitari a lungo termine, come le cure preventive.
• Limitano chi o dove è possibile ottenere servizi sanitari e negoziano sconti dagli operatori sanitari ai quali è consentito ricevere assistenza sanitaria.

Come funziona un PPO

Gli oggetti PPO funzionano nei seguenti modi:

• Paghi una parte; il PPO paga parte.

  Un PPO utilizza la condivisione dei costi per aiutare a mantenere i costi sotto controllo. Quando vedi il medico o usi i servizi sanitari, paghi parte dei costi di tali servizi in forma di franchigie, coassicurazione e pagamenti.

  La condivisione dei costi fa parte del sistema di un PPO per assicurarti che tu abbia davvero bisogno dei servizi sanitari che stai ricevendo. Quando devi pagare qualcosa per le tue cure, anche per un piccolo pagamento, è meno probabile che tu usi i servizi non necessari in modo frivolo. Tuttavia, grazie alla Affordable Care Act, i piani non-grandfathered non possono richiedere alcuna condivisione dei costi per i servizi di prevenzione.

  La condivisione dei costi aiuta a compensare il costo della tua assistenza. Più si paga per il costo delle cure, meno paga il tuo piano di assicurazione sanitaria e più basso è possibile mantenere le tariffe premium mensili.

• Se si utilizza una rete di fornitori di PPO, si paga meno.

  Un PPO limita da chi o da dove si ricevono servizi sanitari mediante l’uso di una rete di operatori sanitari con cui ha negoziato sconti. La rete di un PPO comprende non solo i medici, ma ogni tipo di servizio sanitario immaginabile come laboratori, strutture per i raggi x, fisioterapisti, fornitori di apparecchiature mediche, ospedali e centri di chirurgia ambulatoriale.

  Il PPO ti fornisce un incentivo per ottenere la tua assistenza dalla sua rete di fornitori addebitandoti una franchigia più elevata, più alta e più alta e / o con coorti più elevati quando torni fuori dalla rete. Ad esempio, potresti avere un copay da $ 40 per vedere un medico in-network, ma una tassa di coassicurazione del 50 percento per vedere un medico fuori dalla rete. Se il medico fuori rete addebita $ 250 per quella visita in ufficio, pagherai $ 125 anziché il 40 $ di copay che ti sarebbe stato addebitato se avessi usato un medico in-network. E il massimo out-of-pocket è di solito almeno il doppio più alto se si riceve assistenza al di fuori della rete. In alcuni casi, non vi è alcun limite massimo per l’assistenza fuori rete, il che significa che le spese del paziente possono continuare a crescere senza un tetto.
  Inoltre, i fornitori fuori dalla rete possono bilanciare le spese dopo che il PPO paga una parte del credito, anche se hai già pagato la condivisione dei costi richiesta dal tuo piano sanitario, poiché il fornitore fuori rete non lo fa t avere un contratto con il vostro assicuratore e non è tenuto ad accettare le tariffe di rimborso dell’assicuratore come pagamento integrale.
  Tuttavia, sebbene si paghi di più quando si utilizzano i fornitori di servizi sanitari fuori dalla rete, uno dei vantaggi di un PPO è che, quando si utilizzano fornitori non collegati alla rete, il PPO contribuisce almeno al costo di tali servizi . Questo è uno dei modi in cui un PPO differisce da un HMO. Un HMO non pagherà nulla se tieni la tua cura fuori dalla rete.

• Devi ottenere servizi pre-autorizzati dal PPO.

  Uno dei modi in cui un PPO si assicura che paghi solo i servizi sanitari realmente necessari è quello di richiedere la pre-autorizzazione prima di avere costosi test, procedure o trattamenti. Se non si ottiene l’autorizzazione dal PPO prima di aver effettuato questi servizi, l’OPP non pagherà.

  I PPO differiscono su quali test, procedure, servizi e trattamenti richiedono la pre-autorizzazione, ma dovresti sospettare che avrai bisogno di pre-autorizzazione per qualsiasi cosa che sia costosa o che possa essere realizzata in modo più economico in un modo diverso. Ad esempio, potresti essere in grado di ottenere le prescrizioni per i farmaci generici più vecchi compilati senza una pre-autorizzazione, ma devi ottenere il permesso del PPO per un costoso farmaco di marca per trattare la stessa condizione.

  Quando voi o il vostro medico chiedete al PPO la pre-autorizzazione, il PPO probabilmente vorrà sapere perché avete bisogno di quel test, servizio o trattamento. Fondamentalmente sta cercando di assicurarti che tu abbia davvero bisogno di quella cura, e che non ci sia un modo più frugale per raggiungere lo stesso obiettivo. Ad esempio, quando il chirurgo ortopedico richiede la pre-autorizzazione per l’intervento chirurgico al ginocchio, il PPO potrebbe richiedere di provare prima la terapia fisica. Se provi la terapia fisica e non risolve il problema, allora il PPO può andare avanti e pre-autorizzare la chirurgia del ginocchio.
  Ma a differenza degli HMO, non è necessario avere un medico di base (PCP) con un HMO. Sei libero di andare direttamente da uno specialista, senza referenze da un PCP. A seconda della situazione, tuttavia, potrebbe essere necessaria l’autorizzazione preventiva da parte della compagnia assicurativa, quindi ti consigliamo di contattare il tuo PPO prima di prendere un appuntamento medico, per ogni evenienza.

La differenza tra un PPO e altri tipi di assicurazione sanitaria

I piani di assistenza gestita come HMO, organizzazioni di fornitori esclusivi (EPO) e piani di point of service (POS) differiscono da PPO e gli uni dagli altri in diversi modi. Alcuni pagano per cure fuori dalla rete; alcuni no. Alcuni hanno una condivisione dei costi minima; altri hanno grandi franchigie e richiedono una significativa coassicurazione e copays. Alcuni richiedono un medico di base (PCP) per fungere da gatekeeper, consentendo solo di ottenere servizi di assistenza sanitaria con un referral dal PCP; altri no. Inoltre, i PPO sono generalmente più costosi perché ti danno più libertà di scelta.