Gli uguali diritti per gli americani transgender sono in arrivo da molto tempo, ma l’Affordable Care Act (ACA) sta facendo progressi verso l’uguaglianza nell’assistenza sanitaria. La sezione 1557 dell’ACA vieta la discriminazione su una vasta gamma di motivi per qualsiasi "programma o attività sanitaria" che riceve qualsiasi tipo di assistenza finanziaria federale.
Ma ciò non significa che tutte le persone transgender assicurate abbiano ora un accesso accessibile a qualsiasi trattamento medico di cui hanno bisogno.
La sezione 1557 della sezione ACA
ACA 1557 è in vigore dal 2010, ma è lunga solo un paio di paragrafi e di natura molto generale. Per chiarire i requisiti di non discriminazione, il Dipartimento della Salute e Servizi Umani (HHS) e l’Ufficio per i diritti civili (OCR) hanno pubblicato una regola finale di 362 pagine per l’attuazione della Sezione 1557 nel maggio 2016.
La Sezione 1557 vieta la discriminazione basata sulle linee guida esistenti – la legge sui diritti civili, il titolo IX, la legge sull’età e la sezione 504 della legge sulla riabilitazione – che sono già molto familiari alla maggior parte degli americani (ad esempio, età, disabilità, razza, colore, origine nazionale e sesso). La sezione 1557 dell’ACA applica le stesse regole di non discriminazione ai piani sanitari e alle attività che ricevono finanziamenti federali.
Nella regola finale, HHS e OCR chiariscono che l’identità di genere "può essere maschio, femmina, né, né una combinazione di maschio e femmina". E la regola proibisce esplicitamente ai piani sanitari e alle attività che ricevono finanziamenti federali dalla discriminazione contro gli individui basata sull’identità di genere o sugli stereotipi sessuali.
La sezione 1557 si applica a tutte le organizzazioni che forniscono servizi di assistenza sanitaria o assicurazione sanitaria (comprese le organizzazioni che hanno piani di assicurazione sanitaria autonomizzati per i loro dipendenti) se ricevono qualsiasi tipo di assistenza finanziaria federale per l’assicurazione sanitaria o le attività sanitarie.
Comprende ospedali e altre strutture mediche, Medicaid, Medicare (ad eccezione di Medicare Parte B), piani sanitari per studenti, Programma di assicurazione sanitaria per bambini e assicuratori privati che ricevono finanziamenti federali (inclusi sussidi negli scambi per i loro singoli iscritti al mercato; in tal caso, tutti i piani dell’assicuratore devono essere conformi alla Sezione 1557, non solo ai rispettivi piani di cambio individuali).
Le organizzazioni che devono rispettare la Sezione 1557 sono indicate come "entità coperte".
La maggior parte delle disposizioni della regola finale entrano in vigore il 18 luglio 2016, ma se è necessario apportare modifiche alla struttura delle prestazioni di un piano sanitario, queste possono essere ritardate fino all’inizio del primo anno di piano che inizia il 1 ° gennaio o successivamente, 2017. Quindi un piano sanitario con un piano annuale che va da agosto a luglio non dovrebbe implementare le modifiche richieste nella regola finale fino ad agosto 2017.
L’OCR è incaricato di applicare la Sezione 1557, e lo hanno fatto dal 2010. I reclami e l’esecuzione sono gestiti caso per caso, e gli individui sono autorizzati a portare azioni legali di discriminazione nella corte federale ai sensi della Sezione 1557.
L’ACA richiede agli assicuratori di coprire la chirurgia di riassegnazione di genere?
Sebbene la regola finale per la sezione 1557 sia molto dettagliata e proibisca specificamente la discriminazione basata sull’identità di genere, non richiede che le polizze di assicurazione sanitaria "coprano una particolare procedura o trattamento per le cure correlate alla transizione".
Le regole inoltre non impediscono a un’entità coperta di "applicare standard neutrali che regolino le circostanze in cui offrirà copertura a tutti i suoi iscritti in modo non discriminatorio". In altre parole, le procedure mediche e chirurgiche devono essere offerte in modo non discriminatorio, ma non vi è alcun requisito specifico che gli assicuratori coprano le specifiche procedure di assistenza sanitaria correlate al transgender, anche quando sono considerate necessarie dal punto di vista medico.
L’OCR ha spiegato che se un’entità coperta esegue o paga una particolare procedura per alcuni dei suoi membri, non può utilizzare l’identità di genere o la stereotipizzazione sessuale per evitare di fornire tale procedura a un individuo transgender. Quindi, per esempio, se un assicuratore copre l’isterectomia per prevenire o curare il cancro nelle donne cisgender, dovrebbe usare criteri neutri e non discriminatori per determinare se coprirà le isterectomie per trattare la disforia di genere.
E l’identità di genere non può essere utilizzata per negare il trattamento necessario dal punto di vista medico, indipendentemente dal fatto che corrisponda al genere preferito della persona.
Ad esempio, un maschio transgender non può essere negato il trattamento per il cancro ovarico basato sul fatto che si identifica come un maschio.
Ma il problema rimane complicato. Prima delle linee guida emanate nella regola finale della Sezione 1557, c’erano 17 stati che specificamente impedivano agli assicuratori di includere esclusioni generali per le cure specifiche per i transgender e 10 stati che impedivano tali esclusioni generali nei loro programmi Medicaid. Secondo la regola finale, alle entità coperte in ogni stato è vietato l’uso di esclusioni generali per negare la cura della disforia di genere e devono utilizzare metodi non discriminatori per determinare se una procedura sarà coperta.
Tuttavia, mentre la Sezione 1557 è un grande passo avanti verso l’uguaglianza nell’assistenza sanitaria per i transgender americani, non richiede la copertura per la chirurgia di riassegnazione di genere e le relative cure mediche.
Quindi i piani di assicurazione sanitaria coprono la riassegnazione di genere?
Sebbene la Sezione 1557 sia in vigore dal 2010, la regola finale non è arrivata fino a sei anni dopo, e gli assicuratori e gli assicuratori sanitari stanno ancora lavorando per risolvere i dettagli. In particolare, dato che la regola finale sulla Sezione 1557 non richiede agli assicuratori di coprire alcuna particolare procedura – anche se ritenuta necessaria dal punto di vista medico – c’è ancora molta area grigia.
Healthcare.gov fornisce informazioni su come segnalare il sesso di un iscritto su una domanda di copertura negli scambi di assicurazioni sanitarie negli stati che usano Healthcare.gov e spiega come denunciare le discriminazioni.
Dal 2014, Medicare ha coperto un intervento chirurgico di riassegnazione del sesso necessario dal punto di vista medico, con decisioni di copertura prese caso per caso a seconda delle necessità mediche. Il Department of Veterans Affairs (VA) ha anche proposto di eliminare il suo divieto di pagare per un intervento chirurgico di riassegnazione del sesso per i veterani americani.
E questo breve di Aetna è un buon esempio di come gli assicuratori sanitari privati possano coprire alcuni aspetti del processo di transizione di genere, ma non tutti.
Come la regola finale sulla Sezione 1557 è implementata, ci saranno probabilmente più piani di salute che scelgono di commettere un errore nel coprire un intervento chirurgico di riassegnazione del sesso. Nel giugno 2016 la Vanderbilt University ha annunciato che avrebbe iniziato a coprire gli interventi di transizione di genere sul piano sanitario degli studenti, e la città di Portland, nel Maine inizierà a coprire le cure sanitarie specifiche del transgender a gennaio 2017.
Ma anche a giugno 2016, il consiglio della Public Library of Cincinnati ha votato all’unanimità per non aggiungere alcun riders all’attuale piano assicurativo della biblioteca. I piloti presi in considerazione includevano l’assistenza sanitaria transgender, la chirurgia bariatrica e il trattamento dell’infertilità. La biblioteca ha copertura attraverso Anthem, e il corriere offre un cavaliere facoltativo che la biblioteca potrebbe acquistare per coprire l’assistenza sanitaria transgender.
Ma una biblioteca non è considerata un’entità coperta ai sensi della Sezione 1557 dell’ACA, perché la loro attività principale non è la fornitura di servizi sanitari, di assicurazione sanitaria o di servizi sanitari. In quanto tali, sono un esempio di un’organizzazione che potrebbe non essere tenuta a rispettare i requisiti di non discriminazione della Sezione 1557 nei benefici dell’assicurazione malattia dei propri dipendenti.
Un’infermiera transgender che lavora per Dignity Health, con sede a San Francisco, ha citato il suo datore di lavoro nel giugno 2016 per motivi di discriminazione, perché il piano sanitario dell’ospedale non copre il trattamento per la disforia di genere. Praticamente tutti gli ospedali sono entità coperte ai sensi della Sezione 1557, ma l’ospedale afferma che il suo piano di salute dei dipendenti non è discriminatorio perché non copre i "disturbi della personalità" in generale (al contrario di essere specificamente discriminatori nei confronti dei dipendenti transgender).
La causa sostiene che la disforia di genere non è un disturbo di personalità, ma il caso evidenzia il fatto che la Sezione 1557 consente ancora un’interpretazione soggettiva, caso per caso.
È probabile che questo problema affronterà un lungo dibattito legale nei prossimi anni, in particolare considerando che i benefici sanitari essenziali dell’ACA non includono specificamente l’assistenza sanitaria transgender e il fatto che la norma finale della Sezione 1557 non richiede esplicitamente piani sanitari per coprire specifici procedure mediche relative alla riassegnazione di genere, indipendentemente dalle necessità mediche.
