La riforma dell’assistenza sanitaria è stata un argomento politico controverso negli Stati Uniti per molti anni, e con l’amministrazione Trump in atto, il futuro dell’Affordable Care Act è incerto. Cosa vuole ogni parte? Diamo un’occhiata a come le piattaforme ufficiali del Partito Democratico e del Partito Repubblicano potrebbero avere un impatto sulla tua assicurazione sanitaria.
Il Quadro della Legge sulla Cura Affidabile
I Democratici generalmente supportano l’ACA, ma vorrebbero correggere i suoi difetti e in generale migliorare la legge.
I democratici hanno proposto la possibilità di estendere l’ACA ai territori degli Stati Uniti e vogliono autorizzare gli Stati a usare deroghe per l’innovazione (1332 esenzioni) per creare i propri approcci alla riforma dell’assistenza sanitaria che siano o meno il sistema attuale . Molti democratici sostengono anche la correzione del "problema familiare" dell’ACA basando i calcoli di accessibilità per la copertura sponsorizzata dai datori di lavoro sui premi familiari piuttosto che sui premi riservati ai dipendenti.
Trump e la maggior parte dei repubblicani vogliono abrogare l’ACA e ricominciare con un nuovo approccio. Tuttavia potrebbe esserci una certa flessibilità; due senatori repubblicani hanno introdotto una legislazione nel gennaio 2017 che avrebbe dato agli Stati la possibilità di mantenere l’ACA o di passare a un nuovo sistema.
Espansione Medicaid
L’espansione Medicaid è una pietra angolare dell’ACA e rappresenta una parte significativa dell’aumento del numero di americani che hanno un’assicurazione sanitaria.
L’ACA ha chiesto l’estensione di Medicaid in ogni stato, per fornire copertura alle persone con reddito familiare fino al 138% del livello di povertà.
Ma la Corte Suprema ha stabilito nel 2012 che l’espansione di Medicaid sarebbe facoltativa per gli stati e che all’inizio del 2017 c’erano ancora 19 stati che non avevano accettato i finanziamenti federali per l’espansione di Medicaid.
In 18 di questi stati (tutti tranne il Wisconsin), c’è un divario di copertura Medicaid; circa 2,6 milioni di persone sono bloccate senza accesso a Medicaid o sovvenzioni premium in quegli stati.
I democratici vogliono spingere per l’espansione Medicaid dell’ACA nei 19 stati che non hanno ancora esteso la copertura, e si oppongono alle proposte di bloccare la concessione di finanziamenti Medicaid agli Stati (le proposte di sussidi per i blocchi comportano l’eliminazione dell’attuale sistema di fondi federali di corrispondenza basati sullo stato Finanziamento Medicaid, e invece di dare agli stati una quantità fissa di fondi federali da utilizzare come meglio credono per il loro programma Medicaid).
I repubblicani vogliono abrogare l’ACA, che includerebbe l’abrogazione dell’espansione di Medicaid. Il loro approccio preferito a Medicaid è la concessione di un blocco, e la piattaforma del partito nota che daranno agli stati mano libera per modernizzare Medicaid concedendo il programma senza stringhe. I repubblicani hanno anche proposto assegnazioni Medicaid pro-capite agli stati.
Conti di risparmio sanitario
Conti di risparmio sanitario (HSAs) sono account con privilegi fiscali che le persone possono utilizzare per risparmiare denaro per pagare i futuri costi dell’assistenza sanitaria. Essi ammontano a una tripla di risparmio fiscale:
- Il denaro depositato sul conto è deducibile sulla dichiarazione dei redditi (o interamente al lordo delle tasse se contribuisci alla tua HSA tramite la detrazione del libro paga).
- I soldi nell’account crescono senza tasse.
- Non sei ancora tassato sul denaro quando lo ritiri, a patto che lo usi per pagare le spese mediche qualificate (alcune persone usano questi account come un IRA tradizionale, dato che il denaro può essere prelevato per scopi diversi dalle spese mediche senza penalità dopo i 65 anni. Ma in quel caso, i prelievi sarebbero soggetti a regolare imposta sul reddito).
Le attuali normative IRS consentono solo alle persone con HHD (High Deductible Health Plans) di contribuire a un HSA, e ci sono limiti di contribuzione: per il 2017, l’importo massimo che puoi contribuire a un HSA è $ 3.400 per un individuo, o $ 6.750 se la copertura HDHP è per una famiglia.
Sebbene gli HSA siano certamente uno strumento utile per finanziare i futuri costi dell’assistenza sanitaria, e i loro vantaggi fiscali sono significativi, dobbiamo tenere presente che la loro utilità si estende solo per quanto riguarda la capacità e la volontà di una persona di finanziare il conto. Come tali, tendono ad essere favoriti da quelli con redditi più alti.
I democratici non hanno proposto alcuna modifica significativa agli attuali regolamenti che regolano i conti di risparmio sanitario.
I repubblicani, d’altra parte, considerano gli HSA come una potenziale soluzione di riforma dell’assistenza sanitaria. La prima riga della pagina dell’assistenza sanitaria di Trump durante la campagna ha dichiarato "abrogare e sostituire Obamacare con conti di risparmio sanitario." Hanno proposto varie modifiche, tra cui limiti di contribuzione più elevati (forse allineati con la franchigia HDHP), meno restrizioni su chi può contribuire a una HSA, e regole più rilassate in termini di come i fondi HSA possono essere utilizzati senza tasse o sanzioni.
Due fatture introdotte dai senatori repubblicani nel gennaio 2017 richiedevano modifiche che coinvolgevano gli HSA: il Patient Freedom Act avrebbe cambiato HSA in Roth HSAs (i contributi non sarebbero deducibili, ma la crescita sarebbe esentasse, e i prelievi per le spese mediche sarebbero esentasse) e aumenterebbe il limite di contribuzione. L’Obamacare Replacement Act eliminerebbe del tutto i limiti di contribuzione e consentirebbe anche alle HSA di essere utilizzate da persone che non hanno HDHP.
Sovvenzioni e accessibilità premium
La preoccupazione principale negli ultimi tempi in termini di premi assicurativi sanitari e accessibilità è stata nel mercato individuale, dove i tassi sono aumentati in modo allarmante per il 2017. Il mercato individuale è un segmento molto ristretto della popolazione, tuttavia, e gli aumenti dei tassi hanno stato molto più silenzioso in tutta la popolazione.
I democratici hanno proposto varie strategie per rendere accessibili le cure e la copertura. Includono i crediti d’imposta per le persone la cui spesa out-of-pocket supera il 5% del loro reddito e l’estensione delle sovvenzioni premium per garantire che nessuno debba pagare più dell’8,5% del reddito per i premi, eliminando così il "sussidio" che attualmente esiste per alcuni iscritti.
I democratici hanno anche proposto un piano sanitario di "opzione pubblica" che competerebbe con le compagnie di assicurazione sanitaria private nel tentativo di abbassare i prezzi e la possibilità per le persone di 55 anni di età di acquistare in Medicare, che attualmente fornisce copertura a partire da quando le persone si trasformano 65.
I democratici vogliono anche concedere all’autorità governativa il blocco degli aumenti dei tassi ritenuti ingiustificati. In questo momento, per avere un programma di "revisione dei tassi efficace", uno stato, o il governo federale, deve solo rivedere i tassi proposti e determinare se sono giustificati o meno. Ma a meno che lo stato non abbia emanato regole che consentano loro di bloccare i tassi ingiustificati, non esiste una disposizione integrata per questo. Va notato, tuttavia, che le attuali regole sulla percentuale di perdite mediche richiedono agli assicuratori di inviare sconti ai membri se i loro costi amministrativi superano il 20% dei premi; questo crea una protezione integrata contro la scriccatura dei prezzi allo scopo di aumentare i profitti o la compensazione esecutiva.
I repubblicani hanno proposto di consentire alle persone di detrarre completamente i loro premi di assicurazione sanitaria sulle loro tasse, il che ridurrebbe il costo reale della copertura. I premi dell’assicurazione malattia sponsorizzati dal datore di lavoro sono attualmente pagati al lordo delle imposte e gli individui autonomi possono detrarre i loro premi.
Ma i lavoratori non autonomi che acquistano la propria assicurazione sanitaria non possono attualmente detrarre i loro premi a meno che non specifichino le loro deduzioni. Se lo fanno, sono autorizzati a dedurre solo le spese mediche, compresi i premi, che superano il 10% del loro reddito . Questo è molto meno vantaggioso per le persone rispetto alle attuali regole per le assicurazioni e le persone che lavorano autonomamente.I repubblicani vogliono anche permettere alle persone di acquistare l’assicurazione sanitaria attraverso le linee statali per aumentare la concorrenza e far scendere i prezzi. Tuttavia, non è chiaro se gli assicuratori sarebbero interessati ad espandere le loro attuali aree di copertura, a causa delle sfide legate alla costruzione di una rete in una nuova area.
Ci sono anche domande sul controllo normativo, poiché l’attuale configurazione consente al Commissario assicurativo di ogni stato di regolamentare tutti i piani venduti in quello stato (anche se le compagnie di assicurazione sono spesso basate in un altro stato), il che significa che i vettori devono modificare la copertura offerta in ogni stato per conformarsi a specifici regolamenti statali. Se tale controllo regolamentare fosse eliminato per i piani fuori dallo stato e l’ACA fosse simultaneamente abrogata, le protezioni dei consumatori verrebbero probabilmente declinate in quanto gli assicuratori sceglierebbero di domiciliarsi negli stati con regolamentazioni permissive.
Contraccettivi e aborto
La parola aborto viene usata 35 volte nella Piattaforma del Partito Repubblicano, ma solo sei volte nella Piattaforma del Partito Democratico. Il GOP rende molto chiaro che vogliono eliminare tutti i finanziamenti federali per organizzazioni come Planned Parenthood che forniscono servizi di aborto. E mentre il Partito Democratico crede che "l’aborto sicuro deve far parte di un’assistenza sanitaria completa per le madri e le donne", il GOP è "fermamente contrario" all’aborto. Trump ha adottato posizioni simili contro l’aborto.
L’emendamento Hyde è in vigore dal 1976 e vieta l’uso di fondi federali per pagare l’aborto nella maggior parte dei casi. Mentre la Piattaforma del Partito Democratico chiede l’abrogazione dell’Hodde Amendment, la Piattaforma del Partito Repubblicano richiede la sua codificazione e "applicazione attraverso il governo, incluso Obamacare".
I democratici sostengono generalmente la disposizione dell’ACA secondo cui tutti i piani di assicurazione sanitaria devono coprire i contraccettivi senza condivisione dei costi, ei leader democratici hanno contribuito a rendere disponibile la contraccezione d’emergenza da banco.
La Piattaforma del Partito Repubblicano si oppone alle cliniche scolastiche che forniscono contraccettivi, e rifiuta l’idea di permettere che i "potenti contraccettivi" vengano venduti da banco. Ma Trump ha dichiarato di essere favorevole alla vendita di contraccettivi senza prescrizione medica.
Condizioni preesistenti
L’ACA ha cambiato il volto dell’assicurazione sanitaria individuale rendendolo un problema garantito in ogni stato, indipendentemente dalle condizioni preesistenti. I piani di assicurazione malattia di gruppo dovevano già coprire le condizioni preesistenti, ma potevano imporre periodi di attesa preesistenti prima del 2014 (per essere chiari, gli assicuratori potevano addebitare ai datori di lavoro premi più elevati in molti stati in base alla cronologia delle richieste del gruppo, ma i singoli dipendenti non possono essere rifiutati dal piano del gruppo a causa di condizioni preesistenti).
Ora che l’ACA è stato implementato, le condizioni preesistenti sono coperte da tutti i piani (ad eccezione dei piani di grandi dimensioni del mercato individuale) senza periodi di attesa. I datori di lavoro possono ancora avere un periodo di attesa fino a 90 giorni prima che la copertura abbia effetto, ma una volta fatto, le condizioni preesistenti sono coperte senza periodi di attesa aggiuntivi.
I democratici vogliono preservare l’ACA, comprese le disposizioni che proteggono le persone con condizioni preesistenti.
Alcune proposte repubblicane richiedono la completa abrogazione dell’ACA, il che significherebbe che le condizioni preesistenti potrebbero nuovamente consentire a un assicuratore di declinare la copertura del mercato individuale o imporre periodi di attesa nel mercato di gruppo. Altre proposte repubblicane richiedono il mantenimento delle protezioni per le persone con condizioni preesistenti.
Nelle proposte dei repubblicani che eliminerebbero le disposizioni sull’emissione garantita dell’ACA, vi sono state alcune richieste per rilanciare i pool ad alto rischio basati sullo stato per servire i consumatori con condizioni preesistenti. Trump ha anche affermato che le sue soluzioni basate sul mercato (come la concessione della vendita di piani attraverso le linee di stato) consentirebbero ai vettori di continuare a coprire le condizioni preesistenti senza che siano richieste normative, ma ci sono poche prove che possano effettivamente verificarsi.
Costi dei farmaci prescritti
I democratici vogliono limitare i costi mensili per i prodotti farmaceutici (la preoccupazione è rappresentata dai farmaci speciali ad alto costo, che sono generalmente coperti da coassicurazione – una percentuale del costo – piuttosto che una copese piatta; già coperto da costi tascabili per le prescrizioni).
I democratici vogliono anche porre fine a "pagare per il ritardo" (una pratica che impedisce ai farmaci generici a basso costo di uscire dal mercato). La piattaforma del partito include anche l’autorizzazione all’importazione regolamentata di prescrizioni da altri paesi e l’abolizione dell’attuale divieto di Medicare di negoziare i prezzi dei farmaci con i produttori farmaceutici.
La Piattaforma del Partito Repubblicano non affronta le prescrizioni se non nel contesto dell’epidemia di oppioidi e degli sforzi per contrastare l’abuso di droghe. Durante la campagna, Trump ha dichiarato di voler negoziare i costi con l’industria farmaceutica e di consentire l’importazione di farmaci a basso costo da altri paesi. Tuttavia, la sua posizione sulla negoziazione dei prezzi dei farmaci era cambiata alla fine di gennaio.
Mandato individuale
Il mandato individuale dell’ACA (disposizione individuale di responsabilità condivisa) richiede che la maggior parte degli americani mantenga la copertura assicurativa sanitaria o faccia una sanzione fiscale. Gli assicuratori sostengono che questo è l’unico modo in cui l’assicurazione sanitaria con emissione garantita è fattibile e l’esperienza precedente tende a sostenere tale richiesta.
I democratici sostengono generalmente il mandato individuale.
I repubblicani generalmente si oppongono, anche se all’inizio del 2016 Trump sembrava essere favorevole. Ha rapidamente invertito la sua posizione, sottolineando che sostiene la completa abrogazione dell’ACA, compreso il mandato individuale.
Il mandato individuale è uno degli aspetti più controversi dell’ACA e la sanzione ad essa associata potrebbe essere eliminata con una proposta di riconciliazione a prova di ostruzionismo. Ciò potrebbe causare instabilità nel mercato dell’assicurazione sanitaria individuale, tuttavia, e il problema è ancora in fase di valutazione da parte dei legislatori, con input dal settore assicurativo e dai sostenitori dei consumatori.
