Poiché molte delle disposizioni dell’Affordable Care Act si applicano al mercato individuale, il mercato assicurativo sponsorizzato dal datore di lavoro viene talvolta escluso dalla discussione. Ma l’assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro è di gran lunga la forma più comune di copertura negli Stati Uniti. Solo il 6% circa degli americani aveva una copertura acquistata sul mercato individuale nel 2014, rispetto al 49% che aveva una copertura da un datore di lavoro.
Il mercato delle assicurazioni sanitarie individuali è molto diverso oggi rispetto a prima dell’applicazione del Affordable Care Act (noto anche come Obamacare). E mentre i cambiamenti non sono stati così pronunciati nel mercato delle assicurazioni sanitarie sponsorizzato dai datori di lavoro (in particolare nel mercato dei grandi gruppi), ci sono numerosi aspetti dell’ACA che si applicano ai piani sanitari che le persone ricevono attraverso i loro datori di lavoro.
Ai grandi datori di lavoro è richiesto di offrire una copertura
Prima del 2014 non era previsto che i datori di lavoro offrissero l’assicurazione sanitaria ai propri dipendenti. La stragrande maggioranza del grande datore di lavoro offriva copertura, ma quella era la loro scelta. La disposizione di responsabilità condivisa dal datore di lavoro dell’ACA (mandato del datore di lavoro) richiede ai datori di lavoro con 50 o più dipendenti a tempo pieno equivalenti di offrire un’assicurazione sanitaria a prezzi accessibili ai propri dipendenti che lavorano almeno 30 ore alla settimana.
Il requisito doveva entrare in vigore per tutti i grandi datori di lavoro a partire dal 2014, ma è stato rinviato fino al 2015 per i datori di lavoro con 100 o più dipendenti e fino al 2016 per i datori di lavoro con 50-99 dipendenti.
Il mandato del datore di lavoro significa che i datori di lavoro devono fornire una copertura che soddisfi il valore minimo ed è considerato conveniente per il dipendente. Tuttavia, il "problema familiare" significa che in alcuni casi, la copertura potrebbe non essere conveniente per i dipendenti dipendenti.
Tutti i piani devono coprire i costi effettivi
Nel 2016, tutti i piani sanitari non generici devono coprire i costi a $ 6,850 per un individuo e $ 13,700 per una famiglia.
E i piani familiari devono avere importi massimi individuali prelevati che non eccedano $ 6.850. La disposizione per limitare i costi extra-tascabili si applica ai piani di gruppo e ai piani individuali, a condizione che non siano di grandfathering (piani già in vigore quando l’ACA è stato firmato in legge il 23 marzo 2010).
Nessun limite di dollari per i benefici sanitari essenziali
L’ACA ha definito dieci "benefici per la salute essenziali" che devono essere coperti da tutti i nuovi piani di singoli e piccoli gruppi (nella maggior parte degli stati, il piccolo gruppo è definito come 50 dipendenti). Se lavori per un datore di lavoro con non più di 50 dipendenti e il tuo datore di lavoro si iscrive al piano da gennaio 2014, il tuo piano sanitario copre i benefici sanitari essenziali senza limiti di dollari su quanto il piano pagherà per tali benefici in un anno o più per tutto il tempo in cui hai la copertura.
Se lavori per un grande datore di lavoro (nella maggior parte degli stati, più di 50 dipendenti, ma in alcuni stati, più di 100 dipendenti), il tuo piano sanitario potrebbe non coprire tutti i benefici per la salute essenziali, poiché non è necessario farlo sotto l’ACA. Ma per quanto riguarda i benefici per la salute essenziali che il piano copre, non può imporre un limite annuale o di durata del dollaro su quanto il piano pagherà per tali benefici (la maggior parte dei piani di grandi gruppi copre la maggior parte dei benefici essenziali per la salute, in particolare ora i piani di gruppo sono tenuti a fornire un valore minimo). Il divieto di massimizzare le prestazioni vitalizie per i benefici sanitari essenziali si applica anche ai piani di grandfathering. E il divieto di massimizzare i sussidi annuali per le prestazioni sanitarie essenziali si applica ai piani sponsorizzati da datori di lavoro di grandfathering.
Nessuna sottoscrizione medica sui piani per piccoli gruppi
Prima del 2014, gli assicuratori potevano basare il premio di un piccolo gruppo sulla storia medica generale del gruppo, sebbene alcuni Stati limitassero o vietassero questa pratica. Dal 2014, l’ACA ha vietato alle compagnie di assicurazione sanitaria di utilizzare la storia medica di un piccolo gruppo per determinare i premi. Nella maggior parte degli stati, questo vale per i datori di lavoro con 50 o meno dipendenti.
Tutti i piani includono la copertura maternità
Dal 1978, i piani sanitari sponsorizzati dai datori di lavoro negli Stati Uniti sono stati obbligati a includere la copertura di maternità se il datore di lavoro aveva 15 o più dipendenti e ha scelto di offrire l’assicurazione sanitaria. E in 19 stati, erano in vigore norme prima dell’ACA che richiedevano la copertura di maternità sui piani di piccoli gruppi anche quando il datore di lavoro aveva meno di 15 dipendenti.
Ma la maternità è uno dei benefici per la salute essenziali dell’ACA, il che significa che è stata inclusa in tutti i nuovi piani individuali e di piccoli gruppi venduti dal 2014. Ciò ha colmato le lacune negli Stati in cui piani di gruppo molto piccoli (meno di 15 dipendenti) non hanno t devono coprire le cure di maternità prima del 2014. Non esiste un mandato di datore di lavoro per i datori di lavoro con meno di 50 dipendenti. Ma se i piccoli gruppi scelgono di offrire una copertura ai propri dipendenti, il piano includerà ora la maternità in ogni stato.
I periodi di attesa non possono superare i 90 giorni
Una volta che un dipendente viene considerato idoneo per la copertura nell’ambito di un piano sponsorizzato dal datore di lavoro, il periodo di attesa per iniziare la copertura non può superare i 90 giorni (altre regole si applicano nei casi in cui i dipendenti sono tenuti a lavorare un certo numero di dipendenti ore o ricevere una particolare classificazione di lavoro per essere determinata a beneficiare della copertura).
I bambini possono rimanere sul piano dei genitori fino all’età di 26 anni
Dal 2010, tutti i piani sanitari sono stati richiesti per consentire ai bambini di rimanere sul piano di un genitore fino all’età di 26 anni. Ciò vale per i piani sponsorizzati dai datori di lavoro e per i piani individuali, e si applica anche ai piani grandfathered. Non è necessario che i giovani adulti siano studenti o finanziariamente dipendenti dai loro genitori per rimanere sul loro piano di assicurazione sanitaria.
Le cure preventive sono coperte gratuitamente
