Sebbene il dibattito sulla riforma dell’assistenza sanitaria sia spesso incentrato sul mercato assicurativo individuale (vale a dire, per le persone che non ricevono una copertura da un datore di lavoro) e Medicaid, la legislazione in esame comporterebbe alcune importanti modifiche all’assicurazione che i datori di lavoro offrono ai loro lavoratori.
L’Affordable Care Act (ACA) è in vigore dal 2010 e i legislatori repubblicani hanno lavorato per abrogarlo sin da quando è stato emanato.
La penna di veto del presidente Obama ha mantenuto la legge intatta fino al 2017, ma una volta che il presidente Trump è entrato in carica, c’era un modo per i repubblicani di andare avanti con i loro sforzi di abrogazione.
Il 4 maggio i parlamentari hanno approvato la legge sulla riforma dell’assistenza sanitaria, l’American Health Care Act (AHCA), dal 217 al 213, e l’hanno inviata al Senato. La legislazione aveva bisogno di 216 voti, quindi la vittoria era un margine molto stretto.
Il Congressional Budget Office non aveva ancora firmato il progetto di legge finale prima che la Camera votasse; sono stati aggiunti tre emendamenti poiché il CBO aveva precedentemente ottenuto il disegno di legge a marzo, quindi il pieno impatto dell’AHCA non era chiaro, anche dopo che il progetto di legge era passato fuori dall’Aula. Il punteggio CBO sulla versione finale del disegno di legge è stato pubblicato il 24 maggio – quasi tre settimane dopo che la Camera ha approvato la legislazione.
L’AHCA: Take One
La strada per l’abrogazione è stata alquanto rocciosa, con una netta divisione tra i repubblicani di House in termini di quali parti dell’ACA dovrebbero essere modificate o abrogate.
L’AHCA è stato introdotto a marzo 2017, ma è stato estratto pochi minuti prima di una votazione programmata in Parlamento il 24 marzo, dopo diverse ore di dibattito, a causa della mancanza di sostegno.
Il portavoce Paul Ryan (R, Wisconsin) inizialmente disse che i repubblicani avrebbero proseguito con altri punti della loro agenda, ma la settimana seguente l’AHCA era di nuovo sul tavolo.
Da allora il dibattito si è incentrato sul tentativo di trovare una via di mezzo per unire i repubblicani che erano contrari all’AHCA. Questa è stata una sfida, dal momento che questi legislatori si trovano sia nei limiti moderati sia in quelli ultra-conservatori dello spettro del GOP.
Ci sono stati almeno 33 rappresentanti repubblicani che si sono opposti all’AHCA a marzo, e sebbene i repubblicani abbiano la maggioranza in Aula, possono solo approvare una legge se non più di 22 repubblicani votano no (tutti i democratici sono stati uniti contro l’abrogazione dell’ACA dall’inizio ).
AHCA con MacArthur Amendment e Upton Emendamento: 4 maggio Vote = Pass
I negoziati in aprile e all’inizio di maggio hanno incluso tre emendamenti aggiuntivi: l’emendamento del programma di condivisione del rischio invisibile, l’emendamento MacArthur e l’emendamento Upton.
L’emendamento invisibile al programma di condivisione del rischio è stato aggiunto all’inizio di aprile e richiede finanziamenti per $ 15 miliardi in nove anni per contribuire a stabilizzare i mercati delle assicurazioni sanitarie individuali.
L’emendamento MacArthur, introdotto ad aprile dal Repubblicano Tom MacArthur (R, New Jersey), consente agli Stati di rinunciare ad alcune protezioni dei consumatori dell’ACA, inclusi i requisiti essenziali relativi alle prestazioni sanitarie, le norme sull’età e la valutazione della comunità.
Finché gli Stati adottano alcune misure basilari per sostenere i loro mercati assicurativi, sarebbero autorizzati a ridurre la portata dei benefici essenziali che devono essere coperti da piani individuali e di piccoli gruppi.
Sarebbero inoltre in grado di consentire alle compagnie assicurative di addebitare premi più elevati a persone con condizioni preesistenti che non mantengono una copertura continua. Una persona con una lacuna nella copertura di almeno 63 giorni nei precedenti 12 mesi avrebbe dovuto pagare i premi in base alla storia medica (cioè i premi più alti se hanno condizioni di salute) per i primi 12 mesi dopo l’iscrizione in un piano di mercato individuale (in alternativa le normali regole AHCA si applicherebbero negli stati che non cercano una deroga, i richiedenti con una lacuna nella copertura verrebbero imputati a premi superiori del 30% per un anno, indipendentemente dalla storia medica).
L’emendamento MacArthur ottenne il sostegno del conservatore House Freedom Caucus, ma spinse i repubblicani moderati più lontano dall’AHCA, nel timore che le persone con condizioni preesistenti avrebbero perso le protezioni che avevano acquisito sotto l’ACA.
L’emendamento Upton, introdotto a maggio dal rappresentante Fred Upton (R, Michigan), fornisce 8 miliardi di dollari in cinque anni per gli stati che rinunciano alle protezioni preesistenti, al fine di aiutare gli stati a compensare alcuni dei premi aggiuntivi che le persone con pre -esisterebbero condizioni esistenti Sebbene vi siano preoccupazioni per il fatto che 8 miliardi di dollari in cinque anni saranno insufficienti e che l’emendamento funziona a scopi incrociati con il requisito di copertura continua dell’ACHA, l’emendamento Upton ha spinto alcuni moderati a sostenere l’AHCA, e il disegno di legge ha squittito attraverso l’Assemblea il pomeriggio del 4 maggio.
Il disegno di legge del senato
A giugno, i repubblicani senati hanno presentato la loro versione del disegno di legge, intitolata Better Care Reconciliation Act (BCRA). Hanno introdotto alcune varianti del BCRA; ecco una spiegazione delle differenze tra AHCA e BCRA.
Il Senato ha anche introdotto una misura di "abrogazione e ritardo", che è essenzialmente una versione riconfezionata di un disegno di legge approvato dal Congresso nel 2015 (H.R.3762), ma che il Presidente Obama ha posto il veto. La nuova versione dei repubblicani del Senato di H.R.3762 è intitolata Obamacare Repeal Reconciliation Act del 2017 (ORRA). È possibile leggere un riepilogo della fattura, nonché l’analisi della fattura della CBO. È improbabile che l’ORRA possa ottenere un sostegno sufficiente tra i repubblicani del Senato perché molti di loro hanno espresso riserve sull’idea di abrogare l’ACA senza un sostituto pronto a partire.
Impatto sulla copertura sponsorizzata dal datore di lavoro
L’AHCA ha già approvato la Camera, ma la versione del Senato (la BCRA) è diversa in diversi modi. Se la versione del Senato passa, l’Assemblea dovrebbe accettare le modifiche prima che possa essere inviata al Presidente.
Ma se la legislazione sulla riforma dovesse essere emanata così com’è, in che modo inciderebbe sulle persone che ottengono l’assicurazione sanitaria da un datore di lavoro? La maggior parte del focus su AHCA e BCRA è stato su come cambierebbe la copertura per le persone che acquistano la propria assicurazione di mercato individuale o ricevono Medicaid. Ma per quanto riguarda i piani sponsorizzati dai datori di lavoro?
L’ACA ha apportato numerose modifiche all’assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro. Diamo un’occhiata all’impatto che l’AHCA e la BCRA avrebbero sull’assicurazione sanitaria che le persone ricevono dai loro datori di lavoro.
Grandi gruppi: eliminazione del mandato del datore di lavoro
I datori di lavoro con 50 o più dipendenti non sarebbero più tenuti ad offrire un’assicurazione sanitaria. Secondo l’ACA, i datori di lavoro con più di 50 dipendenti devono offrire ai loro dipendenti a tempo pieno un’assicurazione sanitaria a prezzi accessibili che fornisca almeno un valore minimo (vale a dire copre almeno il 60 percento dei costi medi della medicina). Se non riescono a farlo, sono soggetti a una sanzione fiscale. L’AHCA eliminerebbe tale penalità, retroattiva fino all’inizio del 2016. Quindi la regola dell’ACA che impone ai grandi datori di lavoro sarebbe tecnicamente ancora presente nei libri, ma non ci sarebbero ripercussioni per i datori di lavoro che non l’hanno seguita.
Per essere chiari, la grande maggioranza dei grandi datori di lavoro offriva già benefici per la salute prima che l’ACA lo rendesse un requisito. Ma non tutti offrivano una copertura che fosse allo stesso tempo economica (definita dall’ACA nel 2017 come copertura riservata ai dipendenti che non costa più del 9,69% del reddito familiare) e completa. Alcuni datori di lavoro richiedevano che i dipendenti pagassero premi che non corrispondevano alla definizione di ACA a prezzi accessibili, e altri datori di lavoro – in particolare nel settore dei servizi e posti di lavoro con un alto turnover – offrivano "mini-med" che coprivano una piccola quantità di cure mediche a bassissimo limiti del beneficio (ad esempio, un piano che copriva visite mediche di routine ma benefici totali limitati a $ 5.000 o $ 10.000 per l’intero anno, che non va lontano se il dipendente è ricoverato in ospedale).
Un’analisi condotta da Health Affairs sulla base di dati pre-ACA (2009), ha rilevato che il 38% dei grandi datori di lavoro potrebbe essere penalizzato con l’ACA se i loro benefici fossero rimasti invariati una volta entrato in vigore il mandato del datore di lavoro.
Se viene eliminata la sanzione del mandato del datore di lavoro, alcuni grandi datori di lavoro potrebbero tornare a offrire una copertura ridotta, e alcuni potrebbero iniziare a richiedere ai dipendenti di pagare una quota maggiore dei premi. Questo non sarebbe popolare tra i dipendenti, quindi è probabile che non ci sarà un passaggio completo alla copertura pre-ACA. Ma è qualcosa da guardare, soprattutto se il tuo datore di lavoro ha aumentato i tuoi benefici negli ultimi anni come risultato dell’ACA.
I piccoli datori di lavoro, definiti come meno di 50 dipendenti, non sono mai stati obbligati a offrire una copertura, pertanto l’abrogazione del mandato del datore di lavoro dell’ACA non avrebbe avuto alcun impatto su di essi. Tuttavia, AHCA e BCRA eliminerebbero, a partire dal 2020, i crediti d’imposta che i piccoli datori di lavoro a basso salario possono ora utilizzare per compensare i costi dei premi fino a due anni di copertura. Sebbene questa non sia una disposizione ampiamente utilizzata dell’ACA, la sua eliminazione potrebbe rendere più difficile per alcune piccole imprese offrire copertura.
Il Congressional Budget Office stima che entro il 2018 il numero di persone coperte dall’assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro diminuirebbe di 2 milioni sotto l’AHCA, e nel 2026, un totale di 3 milioni di persone in meno avrebbero coperto i piani sponsorizzati dal datore di lavoro. Secondo il BCRA, il CBO stima che nel 2018 4 milioni di persone in meno avrebbero un’assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro, ma nel 2026 solo 2 milioni di persone in meno avrebbero un’assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro (rispetto a come sarebbe nel 2026 se il ACA doveva rimanere intatto).
Alcuni di questi sono persone che si limitano a rinunciare ai piani dei loro datori di lavoro una volta che la penalità del mandato individuale viene eliminata ai sensi dell’AHCA o BCRA. Ma altri sono persone i cui datori di lavoro smetterebbero di offrire copertura se la penalità del mandato del datore di lavoro viene eliminata dall’AHCA.
È da notare che la precedente analisi CBO (pubblicata a fine marzo) dell’AHCA aveva previsto che il numero di persone con piani sponsorizzati dal datore di lavoro sarebbe diminuito di 7 milioni entro il 2026. Nell’analisi successiva, il CBO ha osservato che il motivo per un minore calo del numero di persone coperte dai piani sponsorizzati dai datori di lavoro (3 milioni invece di 7 milioni) è dovuto al fatto che le singole opzioni di copertura del mercato sarebbero di qualità inferiore e meno accessibili negli stati che cercano deroghe ai sensi dell’emendamento MacArthur.
Il CBO sta progettando che un numero minore di datori di lavoro considererà il mercato individuale una valida alternativa alla copertura di gruppo per i propri dipendenti e continuerà quindi a offrire una copertura di gruppo, anche se potrebbe non averlo fatto se l’Emendamento MacArthur non fosse stato aggiunto a l’AHCA. Sebbene il CBO non abbia ancora messo a segno il BCRA con l’Emendamento Cruz, i datori di lavoro presumibilmente avrebbero riserve analoghe sull’invio dei propri dipendenti al mercato individuale per acquistare la propria copertura se tale modifica dovesse essere implementata come parte del BCRA (l’Emendamento Cruz avrebbe consentire agli assicuratori di offrire piani sanitari non conformi purché offrano anche alcuni piani di conformità ACA di base).
Limiti di contribuzione FSA: eliminati dopo il 2017
L’ACA limita i contributi a conti flessibili di spesa (FSA) a $ 2.600 nel 2017, indicizzati per l’inflazione. L’AHCA e la BCRA rimuovono questa limitazione dopo la fine del 2017, ritornando a un sistema in base al quale il datore di lavoro stabilisce l’importo massimo che può essere fornito alle FSA dei dipendenti.
Limiti di contribuzione HSA: aumentati a partire dal 2018
Per le persone che hanno piani sanitari ad alta deducibilità con certificazione HSA, l’attuale limite di contribuzione per conti di risparmio sanitario (HSA) è di $ 6.750 per una famiglia e $ 3.400 per un singolo individuo. I contributi sono al lordo delle imposte e possono essere effettuati dal datore di lavoro o dal dipendente o da una combinazione di entrambi.
Secondo AHCA e BCRA, i limiti di contribuzione sarebbero stati aumentati per eguagliare i costi massimi sostenuti per i piani sanitari. Nel 2017, sono $ 7.150 per un singolo individuo e $ 13.400 per una famiglia. Nel 2018, è previsto un aumento di $ 7.350 per un individuo e $ 14.700 per una famiglia.
Se i dipendenti possono contribuire con fondi aggiuntivi alle proprie HSA, finiscono con un reddito imponibile inferiore e pagano meno tasse.
Piccoli gruppi: premi più alti per i dipendenti più anziani
L’ACA non richiede ai piccoli datori di lavoro di offrire una copertura, ma se lo fanno, la copertura stessa è regolata dall’ACA. I piani per piccoli gruppi non bisognosi (così come i singoli piani di mercato che le persone comprano da soli) hanno dei limiti in termini di premi più elevati per gli iscritti più anziani rispetto agli iscritti più giovani.
Sotto ACA, il rapporto è 3: 1. Ciò significa che un iscritto di 64 anni non può essere incriminato più di tre volte più di un iscritto di 21 anni.
Sotto AHCA e BCRA, tuttavia, questo sarebbe modificato a 5: 1 (o superiore, se lo stato utilizza una rinuncia), a meno che uno stato non optasse per mantenere in essere il rapporto di fascia d’età dell’ACA (nella loro analisi del BCRA, i progetti CBO che la maggior parte degli stati eleggerebbe per consentire il rapporto 5: 1). Con un rapporto di 5: 1, gli iscritti più anziani potrebbero essere incriminati cinque volte più giovani (è il costo addebitato dalla compagnia di assicurazione, che viene pagato parzialmente dai dipendenti e in parte dai datori di lavoro, l’importo che i datori di lavoro richiedono ai dipendenti di pagare può variare età, ma ci sono regole di discriminazione per età federale applicabili).
L’emendamento MacArthur dell’AHCA consente agli Stati di utilizzare un rapporto di età superiore a 5: 1, il che significa che gli impiegati delle piccole imprese di età superiore ai 50 anni potrebbero potenzialmente essere addebitati più di cinque volte di più dei dipendenti di 21 anni.
Piccoli gruppi: Possibile eliminazione dei requisiti del livello di metallo
L’ACA richiede piani di piccoli gruppi non-grandfathered per conformarsi alle designazioni del livello di metallo dell’ACA: bronzo, argento, oro o platino. Questa è una misura del valore attuariale (la percentuale dei costi sanitari che un piano dovrebbe coprire in tutta la popolazione degli iscritti, la percentuale di copertura effettiva per un individuo specifico dipenderà da quanto viene utilizzata l’assistenza sanitaria). I piani di bronzo coprono circa il 60 percento dei costi, i piani d’argento coprono circa il 70 percento, i piani d’oro coprono circa l’80 percento ei piani di platino coprono circa il 90 percento (con un intervallo di +/- 2 punti percentuali ad ogni livello, quindi un piano d’argento può avere un valore attuariale in un intervallo compreso tra il 68 e il 72 percento).
Secondo l’AHCA, il requisito che i piani di piccoli gruppi (e singoli) siano conformi agli intervalli di valori attuariali a livello di metallo verrebbe eliminato dopo la fine del 2019. Ciò significherebbe più variazioni nei piani e renderebbe un po ‘più difficile confrontare le mele con mele quando si guardano più piani.
Sotto BCRA, i requisiti del valore attuariale del livello del metallo non sono cambiati a livello federale, ma gli stati avrebbero la libertà di rinunciare o modificare i requisiti usando rinunce 1332, che sarebbero garantite con requisiti meno stringenti secondo le regole BCRA (1332 deroghe fanno parte dell’ACA, ma l’ACA ha una guida rigorosa in termini di come e quando possono essere concessi, il BCRA eliminerebbe la maggior parte di questi requisiti).
Imposta Cadillac: sospesa fino al 2026
La tassa Cadillac dell’ACA è già stata ritardata fino al 2020, ma ha reso alcuni datori di lavoro nervosi mentre guardano alcuni anni lungo la strada. La tassa di Cadillac è un’accisa del 40% sulla parte dei premi totali al di sopra di un livello predeterminato. Il suo obiettivo è di mirare solo ai piani più alti, ma i critici temono che nel tempo si applicherebbero a un numero crescente di piani, a causa della crescita dei costi dell’assistenza sanitaria che supera l’inflazione. E nelle aree del paese in cui l’assicurazione sanitaria è particolarmente costosa (come l’Alaska, per esempio), si applicherebbe a molto più che solo i piani di punta.
L’AHCA e la BCRA sospenderebbero la tassa Cadillac dal 2020 al 2025, senza applicare alcuna accisa durante tale periodo. Entrambe le versioni della legislazione programmerebbero che la tassa entrasse in vigore nel 2026, ma è possibile che una legislazione aggiuntiva possa essere attuata di tanto in tanto per eliminare del tutto la tassa, poiché è impopolare su entrambi i lati del corridoio politico.
Flessibilità statale: benefici per la salute essenziali
Nel tentativo di far sì che i membri di House Freedom Caucus sostengano l’AHCA, i legislatori hanno incluso l’emendamento MacArthur per consentire agli Stati di allentare gli standard applicabili ai benefici sanitari essenziali e alla valutazione della comunità.
Secondo l’ACA, i piani per piccoli gruppi non grandfathered (e piani di mercato individuali) devono coprire i benefici sanitari essenziali dell’ACA, e ai piccoli gruppi non possono essere addebitati premi totali più elevati in base alla storia medica dei dipendenti.
L’emendamento MacArthur consente agli Stati di decidere se applicare tali norme, nel tentativo di abbattere i premi per gli iscritti sani. Il compromesso, naturalmente, è che le persone con condizioni preesistenti in Stati che optano per implementare requisiti minimi potrebbero scoprire che i piani di piccoli gruppi a loro disposizione non sono così robusti come i piani attuali.
Se gli stati cercano rinunce per consentire premi più elevati per le persone con condizioni preesistenti che sperimentano una lacuna nella copertura, ciò si applicherebbe nel mercato individuale, piuttosto che nel mercato di gruppo.
Il BCRA adotta un approccio leggermente diverso, concedendo agli Stati il diritto di utilizzare 1332 esoneri per apportare modifiche che potrebbero includere la ridefinizione dei benefici essenziali per la salute. Come notato sopra, il BCRA ha un processo molto meno restrittivo per consentire agli stati di ottenere 1332 rinunce (rispetto all’ACA). Il CBO prevede che quasi la metà della popolazione del paese vive in stati che chiederebbero 1332 esoneri per ridurre la portata di quelli che sono considerati benefici sanitari essenziali se il BCRA dovesse essere promulgato. Ciò avrebbe un impatto sui piani di singoli e di piccoli gruppi all’interno di quegli stati, con una copertura che diventerebbe meno solida nel tempo.
Protezione ridotta per durata e massimali annuali e limitazioni esclusive
Nell’ambito dell’ACA, tutti i piani non riservati (piani individuali, piani assicurativi completi e piani autoassicurati) hanno dovuto eliminare i massimali di sussidio annuali e permanenti (es. , un piano non può coprire i benefici totali a $ 1 milione o $ 5 milioni più, come è stato spesso il caso pre-ACA).
Tutti i piani non-grandfathered devono anche limitare i costi extra della rete in tasca a non più di un importo predeterminato (nel 2017, $ 7.150 per un singolo individuo).
Ma entrambe le regole si applicano solo alle prestazioni sanitarie essenziali. Se uno stato cerca una deroga e riduce la portata dei benefici per la salute essenziali dell’ACA, le regole relative ai limiti di durata / annuale e alle limitazioni fuori dall’ordinario sarebbero allentate. Le cose che non sono più considerate benefici per la salute essenziali non avrebbero più quelle protezioni.
Cosa non sta cambiando
Alcuni aspetti della protezione dei consumatori dell’ACA sono ampiamente diffusi e non sono previsti cambiamenti sotto l’AHCA o BCRA. Ecco cosa è probabile che rimanga lo stesso sui piani sponsorizzati dal datore di lavoro:
- I giovani adulti possono rimanere sul piano sanitario di un genitore fino all’età di 26 anni. Benefit I massimali di sussidio annuali e di durata sono proibiti (nella misura in cui si applicano a benefici per la salute essenziali, come descritto sopra , i requisiti sempre più permissivi per i benefici sanitari essenziali eroderebbero il divieto di massimali annuali e permanenti).
- I periodi di attesa per la copertura quando i dipendenti sono nuovamente idonei per la copertura non possono superare i 90 giorni (questo potrebbe essere modificato con l’emendamento Cruz della BCRA) che possono o potrebbero non essere nella versione finale del disegno di legge, ma sarebbe a discrezione di ogni stato).
- I costi out-of-pocket sono limitati (il limite del 2017 è $ 7.150 per un individuo e $ 14.300 per una famiglia, nel 2018 il limite è $ 7.350 per un individuo e $ 14.700 per una famiglia). Tuttavia, come descritto sopra, i limiti fuori tasca si applicano solo ai benefici per la salute essenziali.
