Perdita di ossa e fratture aumentate dopo trapianto di organi

La malattia ossea dopo un trapianto di organi è un problema molto più comune nei pazienti trapiantati rispetto a quanto molti pazienti realizzano. È, tuttavia, qualcosa che dovrebbe essere compreso, preferibilmente prima si opta per un trapianto di organi, in modo che possano essere prese misure preventive. Nella sua forma più lieve, la malattia ossea in tali situazioni potrebbe causare dolore alle ossa, ma in casi estremi potrebbe portare a fratture.

Ovviamente, ciò potrebbe avere un forte impatto sulla qualità della vita del paziente e potrebbe anche aumentare il rischio di morte.

Quali trapianti di organi comportano un aumentato rischio di malattia ossea?

Nonostante il ruolo dei reni nella formazione delle ossa, non sono solo i pazienti con insufficienza renale (che ricevono un trapianto di rene) ad essere ad alto rischio di patologie ossee e fratture. La maggior parte dei pazienti sottoposti a trapianto di organi (inclusi i trapianti di reni, cuore, polmoni, fegato e midollo osseo) possono sviluppare complicanze quali fratture, dolori ossei, osteoporosi, ecc. Tuttavia, i rischi possono variare in base all’organo coinvolto. Ad esempio, la frequenza delle fratture nei pazienti trapiantati di rene potrebbe essere compresa tra il 6 e il 45 percento, contro il 22 e il 42 percento per i riceventi di trapianti di cuore, polmoni o fegato.

Quanto è grande il rischio di malattia ossea dopo trapianto di organi?

Come accennato in precedenza, l’incidenza varia a seconda dell’organo trapiantato.

Uno studio retrospettivo su 86 pazienti sottoposti a trapianto di rene ha rilevato che i riceventi avevano un aumento di cinque volte del rischio di fratture nei primi 10 anni dopo aver ricevuto un rene, rispetto alla persona media. Anche dopo 10 anni di follow-up, il rischio era ancora duplice. Ciò suggerisce che l’aumentato rischio di fratture continua a lungo termine dopo trapianto di rene.

Le fratture, tuttavia, sono solo un esempio estremo di malattia ossea dopo un trapianto di organi. Anche l’osteoporosi è una caratteristica comune. Lo vediamo attraverso diversi tipi di trapianti di organi con diversi reni di frequenza (88%), cuore (20%), fegato (37%), polmone (73%) e midollo osseo (29% dei trapiantati).

Quanto tempo ci vuole per sviluppare problemi alle ossa dopo il trapianto?

Una caratteristica sorprendente quando si tratta della perdita ossea post-trapianto è la rapidità con cui i pazienti perdono la massa ossea. I trapiantati di polmoni, reni, cuore e fegato possono perdere dal 4 al 10% della loro densità minerale ossea (BMD) entro i primi 6-12 mesi dopo il trapianto di organi. Per apprezzarlo meglio, confronta questa statistica con il tasso di perdita ossea in una donna osteoporotica postmenopausale, che è solo dell’1-2% all’anno!

Quali sono le cause della perdita di massa ossea e delle fratture nelle persone che ricevono trapianti di organi?

Guardandolo da un punto di vista semplicistico, la perdita di massa ossea nelle persone che ricevono trapianti di organi è dovuta a fattori che esistono prima del trapianto d’organo, così come rapida perdita ossea che si verifica dopo il trapianto d’organo.

I fattori di rischio generici che aumentano la perdita di massa ossea che si applicano praticamente a chiunque, ovviamente sono rilevanti anche qui.

Questi includono:

• Carenza di vitamina D
• Fumo
• Diabete
• Età avanzata

Ma osserviamo alcuni fattori di rischio specifici in base al fallimento dell’organo coinvolto:

Fattori di rischio pre-trapianto

Fattori di rischio in pazienti con malattia renale avanzata comprendono:

• carenza di vitamina D
• uso frequente di steroidi (che causano perdita ossea), come trattamento per una varietà di malattie renali
• livelli elevati di acido nel sangue, chiamati acidosi metabolica
• alti livelli di ormone paratiroideo nel sangue (chiamato secondario iperparatiroidismo), che porta ad una accelerata perdita di calcio dall’osso

I fattori di rischio nei pazienti con malattia epatica includono:

• Malnutrizione, spesso osservata in pazienti con insufficienza epatica
• Colestasi
• Bassi livelli di testosterone o ipogonadismo

I fattori di rischio nei pazienti con malattia polmonare comprendono:

• Uso frequente di steroidi, per trattare malattie polmonari, come BPCO o asma
• Fumo, un importante fattore di rischio per osteoporosi e perdita ossea
• Livelli elevati di acido, a causa della ritenzione di biossido di carbonio in il sangue

I fattori di rischio nei pazienti con cardiopatia includono:

• Uso frequente di pillole d’acqua o diuretici che possono causare la perdita di calcio dall’osso. Gli esempi includono farmaci come furosemide e torsemide.
• Attività fisica ridotta, una caratteristica comune nei pazienti con malattie cardiache

Fattori di rischio post-trapianto

I fattori di rischio pre-trapianto che causano la perdita ossea di solito persistono in una certa misura anche dopo il trapianto di organi. Tuttavia, alcuni nuovi fattori di rischio entrano in gioco dopo che un paziente con insufficienza d’organo riceve un nuovo trapianto d’organo. Questi fattori includono:

• Uso di steroidi: dopo che i pazienti hanno ricevuto un trapianto di organi, hanno bisogno di farmaci per sopprimere il loro sistema immunitario dal "rifiuto" del nuovo organo. Gli steroidi capita di essere uno di questi farmaci. Sfortunatamente, gli steroidi riducono la nuova formazione ossea inibendo un particolare tipo di cellula ossea chiamata "osteoblasto". Aumentano anche la perdita ossea stimolando un altro tipo di cellula chiamata "osteoclasti". In altre parole, quando usi gli steroidi, stai bruciando la candela ad entrambe le estremità. Ci sono altri meccanismi che influenzano gli steroidi, che vanno oltre lo scopo di questo articolo (qualcosa chiamato aumento della regolazione del recettore attivatore del fattore nucleare kappa-B) che causerà la perdita ossea.
• Uso dell’inibitore della calcineurina: proprio come gli steroidi, questi sono un’altra categoria comune di farmaci che vengono utilizzati per prevenire il rigetto degli organi trapiantati. Questi farmaci comprendono ciclosporina, tacrolimus, ecc. Questi possono causare un aumento della perdita ossea, ma in genere interferiscono anche con la capacità dei reni di trasformare la vitamina D in una forma utilizzabile (essenziale per la formazione dell’osso), qualcosa chiamata attivazione.

Come diagnosticate la malattia ossea nei pazienti che ricevono un trapianto d’organo?

Il test "gold standard" per valutare la presenza di malattia ossea nei trapiantati è una biopsia ossea, che comporta l’inserimento di un ago nell’osso e la sua osservazione al microscopio per effettuare una diagnosi. Poiché la maggior parte dei pazienti non è una grande fan di attaccare aghi spessi nelle loro ossa, per la valutazione iniziale vengono utilizzati test non invasivi. Sebbene la ben nota scansione DEXA (utilizzata per valutare la densità minerale ossea) sia un test comune utilizzato per valutare la salute dell’osso nella popolazione generale, la sua capacità di predire il rischio di fratture nella popolazione di trapianti di organi non è dimostrata. Da un punto di vista pratico, il test è ancora prescritto e raccomandato dalle maggiori organizzazioni che come American Society of Transplantation e KDIGO.

Altri test di supporto o ausiliari includono test per markers del turnover osseo come osteocalcina sierica e livelli di fosfatasi alcalina specifica dell’osso. Come la scansione DEXA, nessuno di questi è stato studiato nella loro capacità di prevedere il rischio di fratture nei pazienti trapiantati.

Trattamento della patologia ossea nei pazienti sottoposti a trapianto di organi

Le misure generali sono applicabili alla popolazione generale, così come lo sono per il trapianto. Questi includono l’esercizio del peso, la cessazione del fumo, la guida nutrizionale con l’integrazione di calcio e vitamina D.

Le misure specifiche mirano a fattori di rischio specifici per i destinatari del trasferimento di organi e comprendono:

• Evitare gli steroidi, se possibile, come parte del cocktail di farmaci usati per prevenire il rigetto degli organi trapiantati. Tuttavia, questo deve essere valutato rispetto a un aumento del rischio di rigetto d’organo.
• Una categoria comune di farmaci che sono spesso raccomandati per questo problema è qualcosa chiamato "bifosfonati", che sono usati per prevenire e curare la perdita ossea indotta da steroidi nella popolazione generale. Sebbene alcuni studi abbiano dimostrato che questi farmaci sono efficaci nella prevenzione e nel trattamento della perdita ossea post-trapianto, nessuno dei dati ha dimostrato che i bisfosfonati hanno la capacità di ridurre il rischio di fratture effettive.