Nel 2017, l’Iniziativa globale per la malattia polmonare ostruttiva cronica (GOLD), un comitato internazionale di esperti medici, ha aggiornato le sue raccomandazioni sulla diagnosi e la gestione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
Dal suo rilascio precedente nel 2012, il comitato ha apportato cambiamenti significativi nel modo in cui i medici intendono affrontare la malattia, semplificando le definizioni e cambiando il modo in cui vengono valutati i sintomi e vengono prescritte terapie farmacologiche.
Mentre gli scienziati continuano a farsi un’idea dell’effetto a lungo termine e dell’efficacia dei trattamenti per la BPCO, l’attenzione si sposta sempre più sul paziente, adattando i trattamenti all’individuo piuttosto che allo stadio della malattia.
Cambiamenti nella definizione
Tra i cambiamenti chiave nell’aggiornamento del 2017 c’è la definizione della BPCO stessa. In passato, la malattia era ampiamente definita dai suoi processi, dai meccanismi dell’infiammazione al modo in cui la malattia progrediva.
Non più. Al suo posto, il comitato GOLD definisce la BPCO come una "malattia comune, prevenibile e curabile che è caratterizzata da sintomi respiratori persistenti e limitazione del flusso aereo … di solito causata da una significativa esposizione a particelle o gas nocivi."
Non è più la malattia descritta in termini di esacerbazioni o di percorsi patologici o di patologie concomitanti. Invece, è suddiviso in una semplice causa-effetto: come l’esposizione a una sostanza nociva (come le sigarette) può causare una malattia respiratoria persistente.
Sebbene questo cambiamento possa sembrare incidentale, supera una delle maggiori sfide nella diagnosi e nel trattamento della BPCO. Riconosce che le persone senza evidenza clinica di ostruzione delle vie aeree possono avere sintomi della malattia, a volte gravi.
Quindi, anziché valutare i risultati del laboratorio rispetto ai sintomi, i medici si concentrano ora sulla causa, l’effetto e l’esperienza del paziente per dirigere il corso del trattamento.
Cambiamenti nella nostra comprensione dello sviluppo della malattia
Altrettanto conflittuale è stata la nostra comprensione dello sviluppo della malattia. Mentre in gran parte associamo la BPCO al fumo (definito dal comitato GOLD come "autoinflitto"), il semplice fatto è che non tutti i fumatori ottengono BPCO e non tutte le persone con BPCO sono fumatori.
Il rapporto aggiornato GOLD riconosce che non sappiamo ancora a fondo dove si trova il punto di svolta in relazione a chi ottiene la BPCO e chi no. Oltre all’esposizione alle sigarette, il comitato GOLD riconosce altri possibili fattori legati alla malattia, tra cui:
- Scarsa crescita polmonare durante la gestazione e l’infanzia
- Esposizione a sostanze chimiche nocive in contesti lavorativi
- Diversi tipi di inquinamento atmosferico
- Stato socioeconomico scarso
- Scarsamente ventilato abitazioni
- Esposizione a combustibili infiammabili (inclusi fuochi a legna e combustibile per cucinare)
- Altri disturbi polmonari (come bronchite cronica o infezioni)
- Risposta anormale infiammatoria, forse congenita o il risultato di un danno polmonare progressivo o precedente
Cosa ci sta dicendo semplicemente è che, finché non avremo una migliore comprensione della vera patogenesi (pathway della malattia) della BPCO, dobbiamo esaminare la malattia – e le cause della malattia – da una prospettiva molto più ampia rispetto alle sigarette e alle sigarette da sole.
Cambiamenti nelle pratiche di trattamento
In passato, i piani di trattamento sono stati determinati da un test noto come FEV1 post-broncodilatatore. Sulla base dei risultati, la malattia della persona sarebbe classificata come A (lieve), B (moderata), C (grave) o D (molto grave). Il trattamento sarebbe quindi prescritto in base alla valutazione.
Nel loro aggiornamento del 2012, il comitato GOLD ha rivisto le linee guida in modo che la classificazione ABCD fosse determinata sia da una revisione dei risultati di laboratorio, compreso il FEV1 e dalla storia individuale delle riacutizzazioni della BPCO.
Il problema con entrambe queste metodologie è che non hanno riconosciuto che i sintomi della BPCO non corrispondono sempre al grado.
Da una parte, una persona senza evidenza di ostruzione delle vie aeree può avere sintomi gravi della BPCO. Dall’altro, una persona con evidenza di ostruzione moderata può avere pochi sintomi e gestirsi bene.
Per questo motivo, le nuove linee guida raccomandano che il trattamento farmacologico della BPCO debba essere guidato esclusivamente dai sintomi dell’individuo. Inoltre, la determinazione dovrebbe essere basata su un’autovalutazione da parte del paziente.
Molti medici hanno già iniziato a fare ciò usando un test di valutazione della BPCO (CAT) in cui si chiede all’individuo di valutare la gravità dei sintomi o la menomazione su una scala da zero a cinque. Il test non mira solo a stabilire la gravità dei sintomi, ma a come "cattiva" o "buona" una persona percepisce la propria malattia. Queste informazioni possono aiutare un medico a prevedere come una persona affronterà il trattamento, che può includere farmaci, esercizio fisico, dieta e smettere di fumare.
Spostando nuovamente l’attenzione sul paziente, le linee guida GOLD aggiornate affermano l’importanza dell’esperienza clinica e del giudizio nel dirigere il trattamento piuttosto che l’aderenza a un libro di esercizi valido per tutti.
