La profilassi pre-esposizione dell’HIV (PrEP) è un potente strumento di prevenzione grazie al quale una dose giornaliera di Truvada può ridurre il rischio di contrarre l’HIV fino al 92%. Ciò sembra particolarmente vero per gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM), con studi recenti che suggeriscono che la PrEP può essere altrettanto efficace negli uomini gay o bisessuali che prendono solo quattro pillole a settimana.
Mentre l’accettazione pubblica della PrEP continua a crescere, così anche i timori che la strategia possa portare al diffuso abbandono dei preservativi come forma primaria (o almeno tradizionale) di prevenzione dell’HIV.
È davvero un problema? Oppure l’efficacia di PrEP è tale da consentire il sesso incoerente in determinate condizioni specifiche?
Comprensione della PrEP, del preservativo e del comportamento sessuale
La maggior parte degli studi che hanno indagato sull’uso del PrEP e del preservativo sono stati condotti in popolazioni MSM, il cui gruppo continua a sostenere il più alto carico di HIV negli Stati Uniti. o più specificamente l’intimità del sesso senza condomito, è la motivazione chiave del perché coppie e individui scelgono la PrEP come forma primaria di protezione.
Aggiungendo ulteriore impulso sono le statistiche che mostrano che almeno un terzo delle infezioni da MSM si verificano all’interno di una relazione impegnata. Anche nelle coppie in cui entrambi i partner sono HIV-negativi, alti tassi di sesso anale condomless sia all’interno che all’esterno della relazione (90 percento e 34 percento, rispettivamente) rappresentano i tassi di infezione ugualmente più alti.
Ma anche al di là delle questioni legate all’intimità e all’autoprotezione, altri fattori contribuiscono in modo significativo alla decisione di una persona di sostituire i preservativi con la PrEP (invece di usarli in tandem). Questi possono includere la riduzione dell’ansia correlata all’HIV, il controllo percepito sulla propria salute sessuale o il semplice desiderio di avere figli.
Ognuno può informare la percezione di una persona su ciò che è o non è un "rischio accettabile".
Ma la PrEP incoraggia necessariamente il sesso senza conduttore, in particolare nelle coppie a stato misto in cui un partner è sieropositivo e l’altro è sieropositivo?
La maggior parte delle ricerche suggerisce che non è così. Infatti, sia all’interno della costruzione di una relazione o senza, i comportamenti sessuali (compresa l’assunzione di rischi sessuali) non sono stati visti per cambiare in modo significativo nelle persone che hanno scelto di utilizzare la PrEP.
Invece, la PrEP sembra rafforzare i comportamenti di riduzione del rischio in coloro che si sono riconosciuti ad alto rischio. Ciò era particolarmente vero per le coppie di status misto, che hanno maggiori probabilità di utilizzare più strumenti (compresi i preservativi e il trattamento dell’HIV come prevenzione) per impedire la trasmissione dell’HIV al partner non infetto.
La PrEP non è stata creata uguale
L’età, tuttavia, sembra essere l’unico fattore in base al quale la PrEP e il sesso condomless hanno un’associazione diretta. Uno studio del 2016 dell’Atrumental Medicines Trial Network (ATN) per gli interventi sull’HIV / AIDS ha riportato che il 90% delle MSM di età compresa tra i 18 ei 22 anni si impegnava nel sesso anale condomless mentre era in PrEP e che l’incidenza aumentava solo quanto più aderiva una persona alla terapia . (L’aderenza era qualificata da maggiori concentrazioni di Truvada nel sangue di un individuo.)
I risultati erano significativi nella misura in cui suggerivano che la PrEP non solo abbassava il rischio di infezione percepito di una persona ma aumentava l’assunzione di rischi sessuali, almeno nelle popolazioni più giovani. In modo più pertinente, il tasso di aderenza al farmaco è diminuito rapidamente in questo gruppo – da un massimo del 56% alla quarta settimana a solo il 36% alla settimana 48 – durante il quale l’alto tasso di infezioni sessualmente trasmesse (22%) è rimasto invariato . Remains Se i comportamenti a rischio si invertano in linea con la diminuzione dei tassi di adesione rimane poco chiaro. Ciò che è chiaro è che gli alti tassi di sifilide, gonorrea e clamidia aumentano la probabilità di contrarre l’HIV e possono potenzialmente vanificare i benefici della PrEP, in particolare nei giovani che in genere hanno tassi di adesione più bassi.
Il sesso ha anche un ruolo importante nel determinare l’efficacia della PrEP e, a questo proposito, rimane una lacuna relativa nella nostra comprensione della PrEP nelle donne.
La PrEP era stata a lungo considerata un mezzo per l’autoprotezione nelle donne che erano sessualmente prive di potere. Tuttavia, in netto contrasto con gli studi MSM, le prime ricerche avevano dimostrato che i tassi di insuccesso erano molto più alti tra le donne in PrEP e che tali fallimenti erano attribuiti principalmente a dosaggi incoerenti.
Ma l’aderenza alla droga era in realtà molto più grave nelle donne che negli uomini? O c’erano altri fattori che hanno contribuito ai fallimenti?
Uno studio del 2014 dell’Università della Carolina del Nord (UNC) ha fornito alcune indicazioni, suggerendo che la PrEP può, in effetti, essere meno efficace nelle donne a causa delle concentrazioni più basse del farmaco nei tessuti cervicali e vaginali vulnerabili. Researchers I ricercatori dell’UNC hanno scoperto che l’assorbimento e la distribuzione di Truvada all’interno di queste cellule è sceso ben al di sotto di quelli dei tessuti anale e rettale; Tanto che, infatti, anche con l’adesione quotidiana ininterrotta, solo il 75% delle donne era in grado di ottenere lo stesso livello di protezione di MSM. Al contrario, è stato suggerito che la PrEP potesse offrire protezione in MSM con un minimo di 2-3 compresse alla settimana.
La disparità sostiene fortemente l’uso della PrEP come strumento complementare, piuttosto che alternativo, nella prevenzione dell’HIV nelle donne.
Errori di PrEP in uomini che hanno rapporti sessuali con uomini
Anche tra MSM, la questione del PrEP e del sesso senza conduttore rimane controversa e talvolta confusa. E mentre la PrEP non è mai stata approvata come strategia autonoma, la maggior parte riconoscerebbe che il suo uso è fortemente motivato da alti tassi di sesso condomless tra uomini gay e bisessuali.
Inoltre, la crescente evidenza dell’efficacia di PrEP in MSM, anche tra quelli con dosaggio incoerente, ha abbassato il rischio percepito anche in individui ad alto rischio (cioè coloro che praticano sesso di gruppo, sesso ruvido o uso di droghe iniettabili).
Ma quanto attentamente queste percezioni si allineano con il rischio reale?
La domanda è stata posta sotto i riflettori nel 2016, quando sono emerse segnalazioni secondo cui due uomini gay erano stati contagiati dall’HIV nonostante l’assunzione giornaliera di Truvada. In entrambi i casi, i resoconti dei media avevano suggerito che gli uomini erano stati infettati da un tipo "raro" di HIV resistente sia a tenofovir che a emtricitabina (i due agenti di droga contenuti in Truvada).
Gli esperti hanno in gran parte ridotto al minimo le notizie, affermando che non c’era motivo di allarme e che i benefici della PrEP erano ancora ampiamente superiori alle conseguenze. E a questo proposito, avevano ragione.
Meno sicura è stata l’affermazione che questo tipo di resistente all’HIV potesse essere considerato "raro" o che la resistenza multi-farmaco identificata in entrambi gli uomini fosse tutt’altro che usuale.
Recentemente, nel 2016, la ricerca epidemiologica dei Centri di controllo e prevenzione delle malattie ha concluso la resistenza al tenofovir, il principale farmaco di Truvada, era già pari a circa il 20% in Nord America e Europa e potrebbe raggiungere il 50% in Africa .
Anche se ci sono molti meno dati sulla resistenza globale a emtricitabina, un certo numero di studi su animali hanno dimostrato che la resistenza a tenofovir da sola è sufficiente a causare una svolta nelle infezioni anche con l’adesione quotidiana alla PrEP.
Inoltre, la resistenza multi-farmaco-o anche la resistenza ai farmaci multi-classe-non è una situazione insolita data la diffusione diffusa del virus. E quando passa da una persona all’altra, il potenziale aumenta solo, contribuendo all’aumento della resistenza ai farmaci trasmessi in molte persone appena contagiate.
Quindi cosa ci dice questo?
Dal punto di vista della salute pubblica, il messaggio rimane chiaro: la PrEP è raccomandata come parte di una strategia informata sull’HIV, che include l’uso del preservativo e una riduzione dei comportamenti a rischio.
Inoltre, la PrEP non è destinata a tutte le persone, ma piuttosto a quelle considerate ad alto rischio. Se usato, la PrEP dovrebbe essere presa ogni giorno, senza interruzioni, e con test regolari per confermare lo stato degli utenti ed evitare lo sviluppo di effetti collaterali.
Con ciò detto, le decisioni informate sono raramente basate su linee guida da solo, e questo non è meno vero quando si tratta di preservativi. Quando si valuta se usare i preservativi, cerca sempre di tenere a mente una cosa: la prevenzione non è una strada a senso unico.
Per essere completamente auto-protetto, devi affrontare non solo la tua vulnerabilità alle infezioni ma l’infettività del tuo partner sessuale. Se lo stato del tuo partner è sconosciuto (e non sei in grado o non vuoi discuterne con lui o lei), ti conviene prendere ogni precauzione per evitare l’infezione, incluso l’uso del preservativo.
Se, d’altra parte, il tuo partner è sieropositivo, è importante valutare se lui o lei è in terapia e, cosa più importante, se è stata raggiunta una carica virale non rilevabile.
Molti funzionari della sanità pubblica oggi si stanno avvicinando a dichiarare che le persone con virus inosservabile sono a rischio "trascurabile" di trasmettere l’HIV (ultimamente Demetre Daskalakis, vice-commissario dell’Ufficio per la prevenzione e il controllo dell’HIV / AIDS della città di New York).
È quindi ragionevole suggerire che la terapia per l’HIV, se usata in combinazione con la PrEP,
possa fornire un’ampia protezione contro l’HIV in assenza di preservativi, ma solo
se l’attività virale è completamente soppressa e se l’aderenza quotidiana a PrEP è assicurato. Quello che non dice è che ci sono 0 possibilità di essere infettati. Solo completare l’astinenza sessuale può garantirlo, e anche questo ha i suoi difetti.
