La Task Force dei servizi preventivi per gli Stati Uniti – la principale autorità nazionale sui servizi di prevenzione clinica – ha riaffermato la sua precedente conclusione sulla terapia ormonale sostitutiva in menopausa per la prevenzione delle malattie croniche. Ancora una volta, la Task Force ha emesso questa strategia con una lettera di "D", indicando una raccomandazione contro di essa sulla base delle prove disponibili.
Usando i suoi standard di prova molto particolari e elevati e affrontando la questione se la sostituzione ormonale (HR) possa essere raccomandata "in generale" a tutte le donne in menopausa per la prevenzione di malattie cardiache, cancro, diabete, demenza, osteoporosi e il rischio di morte prematura legata a qualcuno di questi, la Task Force ha sicuramente ragione. La risposta a questa domanda nelle prove disponibili è: no. Ci sono molti potenziali benefici della sostituzione ormonale, ma anche molti potenziali danni e, nel complesso, i dati dei più grandi e migliori trial randomizzati indicano il beneficio netto.
Ma mentre la risposta della Task Force può essere abbastanza inattaccabile, la loro domanda è un’altra questione. Una conclusione raggiunta sulla sostituzione ormonale in menopausa in generale, per tutte le donne in generale, si traduce in modo affidabile in buoni consigli per una donna particolare? A mio avviso, non è così. E, mentre la conclusione della Task Force segue logicamente dalle prove che soddisfano i loro elevati standard, i limiti di tale evidenza possono anche essere messi in discussione.
Molte importanti considerazioni non sono state ancora studiate, sottovalutate o semplicemente trascurate nel mare dei dati.
Quattro insidie
Con tutto il rispetto per la Task Force e le loro conclusioni, quindi, condivido l’opinione dei colleghi che c’è un potenziale danno nel giudizio sommario contro la sostituzione ormonale. In particolare, ritengo che la raccomandazione della Task Force sia soggetta a quattro insidie:) 1) Lumping Versus Splitting
Ogni volta che si interpretano dati su una popolazione, ci sono pericoli ineludibili in due direzioni opposte: lumping e splitting. Lumping è quando i membri molto diversi di un grande gruppo vengono trattati allo stesso modo. La divisione è quando viene presa in considerazione l’importanza della variazione all’interno del gruppo, generalmente mediante l’analisi del sottogruppo.
Poiché il compito della Task Force è quello di emettere una raccomandazione che riguarda la popolazione in generale, o una parte importante di esso, sono inclini alle passività di aggregazione.
Quali responsabilità? Bene, la loro conclusione sulla sostituzione ormonale si basa principalmente sul singolo studio randomizzato più ampio su tale argomento, l’
Women’s Health Initiative . Ma quel processo ha arruolato donne sia mature che giovani; donne che hanno iniziato le Risorse Umane subito dopo la menopausa e quelle che l’hanno iniziato un decennio dopo; donne che erano state sottoposte a isterectomia e quindi erano in grado di assumere solo estrogeni; e donne con un utero intatto che aveva bisogno di combinare estrogeni con progesterone.Tutte queste donne diverse hanno gli stessi risultati di HR? Lontano da esso. Colleghi e io abbiamo pubblicato un’analisi nel 2013 sull’American Journal of Public Health, basata sui dati dell’Iniziativa sulla salute delle donne, ma focalizzata sui risultati a lungo termine delle donne sottoposte a isterectomia e che stavano assumendo solo estrogeni.
Quando queste donne hanno iniziato la terapia con estrogeni intorno o prima dei 50 anni, il tempo mediano di inizio della menopausa, hanno sperimentato una significativa riduzione del rischio di mortalità per tutte le cause. La nostra interpretazione era che per questo gruppo di donne, che contava decine di milioni negli Stati Uniti, la mancata sostituzione degli estrogeni causava decine di migliaia di morti premature ogni dieci anni. Tali, quindi, sono i rischi di ammassare. 2) Di Baby e BathwaterUna trappola strettamente correlata è l’incapacità di differenziare il bambino e l’acqua di mare sulla strada per un giudizio sommario. I dati degli stessi trial su cui si basa la raccomandazione della Task Force evidenziano l’importanza dell’età al momento della sostituzione ormonale, i tempi relativi all’inizio della menopausa e se sia necessario o meno estrogeni e progesterone combinati.
Mentre una raccomandazione a tutte le donne di fare uso delle risorse umane non riuscirebbe a drenare l’acqua del bagno, una raccomandazione generica contro non riesce a salvare il bambino.
3) Terza legge di Newton
La famosa terza legge del moto è:
per ogni azione, una reazione uguale e contraria
. Nel secolo scorso, siamo passati dalla prevalente reticenza sulla sostituzione ormonale, all’entusiasmo diffuso sulla base di studi osservazionali, alla reticenza prevalente sulla base di studi randomizzati. Mentre ogni oscillazione del pendolo viene informata dalle informazioni e dai dati correnti, è anche, in parte, una reazione allo swing precedente nella direzione opposta. L’opinione scientifica potrebbe non essere interamente incline a questa semplice legge del moto come un blocco di relitti, ma il mio punto di vista è che non è del tutto immune da esso.
4) Assenza di prove rispetto a prove di assenza Gli elevati standard di ricerca considerati dalla Task Force garantiscono che le prove che utilizzano saranno buone. Ma quali garanzie vengono fornite sull’assenza di prove cruciali per una decisione pienamente consapevole? Nessuno, davvero. Certamente, la Task Force deve decidere se le prove disponibili sono sufficienti per supportare una conclusione chiara, e hanno persino i voti delle lettere per indicare quando non lo sono. Tuttavia, il processo di revisione delle prove confonde prontamente l’assenza di prove per l’evidenza di assenza.Ciò che significa in questo specifico contesto è che praticamente tutti i dati di trial randomizzati che si riferiscono alla "sostituzione ormonale" in generale sono, in realtà, limitati a una versione specifica, notoriamente povera di sostituzione ormonale: l’uso di Premarin (una forma di estrogeni da cavalli, non umani) e Provera (medrossiprogesterone acetato, un progesterone sintetico e ad alta potenza). La combinazione di questi è conosciuta come "Prem / Pro". Ciò che sappiamo di questi particolari ormoni ci informa pienamente su tutti gli altri? No, non è così: è lì che le prove sono semplicemente assenti. La Task Force ha trattato quelle "prove assenti" come se fossimo sicuri che si adatta alla tesi secondo cui vi sono prove attendibili di benefici assenti dalla sostituzione ormonale, anche quando vengono utilizzati preparativi migliori. Il semplice fatto è che non lo sappiamo davvero.
Decidere ciò che è giusto per te
Come le suddette insidie, sembra che la raccomandazione della Task Force non presti la necessaria attenzione a tre priorità essenziali: priorità che possono informare il tuo personale processo decisionale:) 1) Esattamente Cosa?
Gli esperti concordano ampiamente sul fatto che i preparati ormonali differiscono ampiamente nei loro effetti. I dati di prova randomizzati semplicemente non sono disponibili per la maggior parte dei preparativi consigliati da tali esperti. Mentre non possiamo sapere con certezza che i preparati alternativi conferiscano una riduzione decisiva del rischio di malattia cronica quando Prem / Pro non lo fa, le prove di Prem / Pro non possono escludere tale beneficio. Anche nei dati disponibili, gli effetti dell’estrogeno e del progesterone, rispetto all’estrogeno da soli, sono marcatamente diversi.
2) Esattamente quando?
Gli effetti della sostituzione ormonale differiscono notevolmente con il tempo. L’uso da parte delle donne più giovani, vicino al periodo della menopausa, conferisce molto più beneficio e meno rischi rispetto all’uso futuro. Le grandi prove randomizzate tendevano a coinvolgere più tardi l’uso, mentre aggregando i dati da questi gruppi insieme.
3) Esattamente chi?
Le donne che hanno subito l’isterectomia possono assumere estrogeni senza progesterone. Quanto prima l’inizio della menopausa, tanto maggiore è l’apparente beneficio potenziale della sostituzione ormonale. L’effetto netto sul rischio personale probabilmente varia con la storia e il profilo di rischio della propria famiglia. Mentre la Task Force è obbligata a fornire orientamenti a livello di popolazione, ciò è problematico quando l’approccio migliore alla prevenzione è altamente personalizzato. Questa è la conclusione raggiunta dalle principali organizzazioni dedite alla salute delle donne e dalla specifica questione dei rischi legati alla menopausa.
Infine, HR viene spesso utilizzato per trattare i sintomi, piuttosto che per ridurre il rischio di malattie croniche. La raccomandazione di alto profilo contro l’uso delle risorse umane per l’individuo può inavvertitamente, e in modo inappropriato, parlare delle donne e dei loro medici fuori dal suo uso per l’altro. Mentre le risorse umane non riducono in modo affidabile il rischio di malattia cronica per le donne nel complesso, non aumentano molto neanche; è solo un "lavaggio". Alcuni rischi salgono, altri cadono. L’uso a breve termine delle risorse umane per alleviare i sintomi della menopausa rimane un’opzione fattibile, ragionevole e generalmente a basso rischio.
Da tutto questo deriva che mentre la Task Force ha generato una risposta affidabile e basata su prove a una determinata domanda sulle donne in generale, quella domanda potrebbe non essere quella giusta per una donna in particolare. L’affidamento a pratiche di vita per ridurre il rischio di malattie croniche è raccomandato per tutti, ma per alcuni potrebbe essere raccomandata la FC. Il modo migliore per ottimizzare una risposta personalizzata è interrogare il medico su ciò che ha senso non per la popolazione, ma per te.
