Nel gennaio 2017, il Congresso ha approvato una risoluzione del budget che istruisce le commissioni del Congresso a redigere una legge sulla riconciliazione per abrogare gli aspetti legati alla spesa dell’Academy Care Act (ACA, comunemente noto come Obamacare). Tale processo è culminato il 6 marzo, quando due comitati della Camera (modi e mezzi, energia e commercio) hanno svelato una legislazione che è collettivamente intitolata l’American Health Care Act (AHCA).
Il disegno di legge è stato formalmente presentato alla Camera il 20 marzo.
Dopo un viaggio roccioso attraverso il processo legislativo, l’AHCA ha approvato l’Assemblea il 4 maggio, con un voto da 217 a 213. Aveva bisogno di 216 passaggi, quindi è stato un vittoria molto stretta. I democratici sono stati unificati nella loro opposizione al disegno di legge e 20 rappresentanti repubblicani si sono uniti a loro contro il provvedimento.
L’AHCA è un atto legislativo più breve, molto meno complesso rispetto all’ACA, ma è perché si tratta di una proposta di riconciliazione che può riguardare solo cose che hanno un impatto diretto sul bilancio federale. Le fatture di riconciliazione sono a prova di ostruzionismo, quindi possono passare al Senato con una maggioranza semplice, invece di aver bisogno di 60 voti. Ma hanno una portata molto più limitata della legislazione che è soggetta all’ostruzionismo.
La Kaiser Family Foundation ha un eccellente sommario dell’AHCA, insieme a uno strumento che ti permetterà di confrontare l’AHCA con l’ACA e con altre leggi introdotte di recente.
L’ufficio del bilancio del Congresso calcola il conto
Il 13 marzo, il Congressional Budget Office (CBO) ha pubblicato la sua analisi iniziale dell’AHCA, stimando che l’emanazione della legge aumenterebbe il numero di persone non assicurate negli Stati Uniti di 24 milioni nel prossimo decennio .
Il CBO è un ufficio apartitico incaricato di risolvere i calcoli che vanno insieme a pezzi di legislazione.
I legislatori repubblicani hanno lavorato per screditare il CBO nei giorni successivi all’introduzione dell’AHCA, ma senza l’input del CBO, non c’è davvero alcun modo di stimare legittimamente l’impatto numerico di un disegno di legge, poiché le stime dei legislatori e del loro staff verrebbero probabilmente sfumate da pregiudizio politico.
Nel momento in cui il punteggio CBO divenne disponibile, l’AHCA aveva già approvato il Comitato sui modi di casa e mezzi e il Comitato per l’energia e il commercio della Camera; entrambi i comitati avevano approvato il progetto di legge senza alcuna informazione da parte del CBO. L’audizione della commissione Bilancio della Camera sull’AHCA è arrivata due giorni dopo la pubblicazione del punteggio CBO, quindi la questione di quante persone avrebbero perso la copertura era parte della discussione in quel comitato.
Il 23 marzo, il CBO ha segnato nuovamente l’AHCA per riflettere un emendamento che era stato aggiunto, ma tre ulteriori emendamenti sono stati aggiunti in aprile e maggio (questi sono descritti di seguito in maggior dettaglio). A causa della rapida spinta per arrivare a un voto, la Camera non ha aspettato che il CBO segnasse il conto finale prima di votare su di esso.
In definitiva, il punteggio CBO sulla versione finale della Camera dell’AHCA è stato pubblicato il 24 maggio, quasi tre settimane dopo che la Camera aveva approvato la legislazione. I due precedenti punteggi avevano previsto che il numero di americani non assicurati crescerebbe di 24 milioni di persone nel prossimo decennio.
Dopo aver incorporato i tre emendamenti che sono stati aggiunti ad aprile e maggio, la CBO ha previsto che il numero di americani non assicurati aumenterebbe di 23 milioni di persone nel prossimo decennio.
Quindi gli emendamenti che sono stati aggiunti ad aprile e maggio hanno modificato la proiezione complessiva di 1 milione di persone (23 milioni di persone in meno con assicurazione entro il 2026, contro 24 milioni). Ciò è dovuto alla proiezione che 4 milioni di persone in più avranno una copertura sponsorizzata dal datore di lavoro entro il 2026 con l’ultima versione dell’AHCA (in contrasto con la versione precedente della legge), ma che 3 milioni di persone in meno avranno una copertura del mercato individuale.
Il CBO prevede che più persone avranno una copertura sponsorizzata dal datore di lavoro secondo la versione più recente dell’AHCA in particolare perché si aspettano che le opzioni di copertura nel mercato individuale diminuiscano in termini di qualità negli Stati che chiedono deroghe AHCA (MacArthur Amendment) al consumatore dell’ACA protezioni. Di conseguenza, credono che più datori di lavoro offriranno una copertura di gruppo ai loro dipendenti, poiché le opzioni dei dipendenti nel mercato non di gruppo saranno di scarsa qualità (negli stati che cercano la rinuncia, ad esempio, la copertura maternità potrebbe non essere più uno standard beneficio sui piani di mercato individuali, e i progetti CBO che un partecipante prematrimoniale potrebbe costare più di $ 1.000 / mese).
23 milioni di perdite di copertura: chi e perché?
L’analisi CBO finale dell’AHCA è lunga 41 pagine e analizza una varietà di argomenti, tra cui l’impatto che il disegno di legge avrebbe sui premi dell’assicurazione malattia, sulla stabilità del mercato e sul bilancio federale. Ma concentriamoci sulla proiezione secondo cui 23 milioni di persone perderebbero copertura nel prossimo decennio. Chi sono quelle persone e perché dovrebbero perdere la copertura?
Esperti di politica sanitaria hanno ripetutamente affermato che milioni di persone avrebbero perso la copertura ai sensi dell’AHCA e che gli emendamenti aggiunti per ottenere il sostegno in Aula non migliorerebbero l’impatto complessivo della legge. In risposta, il presidente della Camera Paul Ryan (R, Wisconsin) ha affermato che, naturalmente, meno persone avrebbero una copertura quando non c’è più un mandato governativo che richieda alle persone di avere una copertura. Se premuto in termini di quante più persone non assicurate ci sarebbero state sotto l’AHCA, Ryan ha spiegato che "spetta alle persone", indicando che le perdite di copertura sarebbero volontarie (cioè, le persone sceglierebbero di andare senza copertura una volta che il mandato individuale è eliminato).
Questo è certamente vero, per alcune persone. Ma un sacco di perdite di copertura sotto l’AHCA accadrebbe quando l’assicurazione diventa inaccessibile.
Ecco una descrizione approssimativa di chi è destinato a diventare non assicurato, e perché:
Nel 2017, 4 milioni di persone dovute all’eliminazione della pena di mandato individuale
L’AHCA eliminerebbe la penalità del mandato individuale, retroattiva all’inizio del 2016. Di conseguenza , il CBO prevede che 1 milione di persone (tutte con copertura nel mercato individuale, compresi gli scambi) lasceranno la copertura del 2017 a metà anno, se e quando la legislazione verrà approvata.
Entro il 2018, 14 milioni a causa di premi più alti e eliminazione delle penalità
Entro il 2018, l’aumento del numero di persone non assicurate (rispetto al proseguimento dell’ACA) aumenterebbe fino a 14 milioni e nel 2012 aumenterebbe a 19 milioni. Il CBO osserva che la maggior parte di questi individui abbandonerebbe la copertura perché non ci sarebbe alcun mandato che imponga loro di averla, ma in molti casi, il loro passaggio "volontario" all’assenza di assicurazioni potrebbe verificarsi a causa dell’aumento dei premi.
Ciò sarebbe particolarmente vero nel 2020 e oltre, quando i crediti d’imposta dell’AHCA sostituiranno i crediti d’imposta dell’ACA (i crediti d’imposta AHCA saranno minori per la maggior parte degli individui, in particolare per gli iscritti a basso reddito che sono i meno inclini a sopportare il il peso del conseguente aumento del premio netto).
Il CBO prevede che negli stati che cercano rinunce per consentire la vendita di piani senza coprire tutti i benefici sanitari essenziali dell’ACA e per consentire ai singoli assicuratori del mercato di basare i premi sulla storia medica quando i richiedenti hanno una lacuna nella copertura, i premi potrebbero diventare interamente inaccessibile per le persone con condizioni preesistenti e una lacuna nella copertura.
Entro il 2021, 21 milioni di persone: il congelamento dell’espansione Medicaid svolge un ruolo importante
A partire dal 2021, il numero di persone che perdono Medicaid supera la riduzione del numero di persone con copertura di mercato individuale. Da quel momento in poi, la riduzione del numero di persone con Medicaid è di gran lunga la componente più importante nella diminuzione generale del numero di persone con copertura sanitaria.
Questo perché l’AHCA congela l’espansione Medicaid dell’ACA a partire dal 2020. Da quel momento in poi, l’iscrizione ampliata di Medicaid sarebbe cessata, il che significa che gli adulti senza figli con reddito fino al 138% del livello di povertà non sarebbero più in grado di iscriversi a Medicaid per lo più dal governo federale.
Le persone che sono già iscritte a Medicaid espanso a quel punto rimarrebbero coperte, ma se il loro reddito aumentasse oltre il 138% del livello di povertà, innescando una perdita di eleggibilità per Medicaid, non sarebbero in grado di iscriversi nuovamente a Medicaid in un secondo momento , anche se il loro reddito è sceso di nuovo.
Secondo le attuali regole ACA, le persone idonee per Medicaid possono iscriversi in qualsiasi momento e c’è una quantità significativa di "abbandono" nella popolazione di espansione Medicaid. Ad esempio, un lavoratore stagionale che ha un reddito che oscilla significativamente durante l’anno potrebbe essere idoneo a Medicaid per una parte dell’anno. A partire dal 2020, questo tipo di passaggio dall’assistenza Medicaid estesa a quella sponsorizzata dal datore di lavoro o da quella individuale non sarebbe più consentito ai sensi dell’AHCA.
Nel tempo, anche la riduzione del numero di persone con copertura sponsorizzata dal datore di lavoro aumenterebbe, a causa delle persone che decidono di non iscriversi (perché non ci sarebbe una penalità di mandato individuale) e anche a causa dei datori di lavoro che scelgono di non offrire una copertura (perché non ci sarebbe una pena del mandato del datore di lavoro). La maggior parte dei datori di lavoro continuerebbe probabilmente a offrire una copertura, tuttavia, poiché fare ciò è un buon modo per attrarre e mantenere una forza lavoro di alta qualità. E il punteggio CBO di maggio indica un calo di soli 3 milioni di persone coperte da piani sponsorizzati dal datore di lavoro dal 2026, in contrasto con un calo di 7 milioni che era stato proiettato nella precedente analisi del disegno di legge.
Entro il 2025, 23 milioni, rimanendo a quel livello fino al 2026
Il CBO prevede che entro il 2025 ci sarebbero 23 milioni di persone non assicurate negli Stati Uniti rispetto a quanto sarebbe se l’ACA dovesse rimanere sul posto. Questo rimane il caso fino al 2026, che è il punto finale della proiezione corrente.
In aggiunta ai fattori discussi sopra, l’AHCA convertirà anche i finanziamenti federali Medicaid in una sovvenzione pro-capite o in una sovvenzione per blocco, a partire dal 2020. Ciò contrasta con l’attuale corrispondenza federale aperta di oggi. Il risultato sarebbe un risparmio sui costi per il governo federale, ma meno soldi Medicaid per gli Stati con il passare del tempo. Per compensare, gli stati avrebbero la possibilità di spendere più del proprio denaro su Medicaid, ma molti sarebbero costretti a limitare l’ammissibilità al fine di ridurre i costi.
AHCA inizialmente fallito, ma è stato rivissuto e approvato dalla Camera
Tutti i legislatori democratici sono stati contrari all’AHCA fin dall’inizio, e numerosi parlamentari repubblicani hanno anche espresso preoccupazioni per la legislazione. Ciò include repubblicani moderati preoccupati per i cambiamenti di Medicaid che lasciano i loro elettori senza accesso a una copertura economica, e comprende anche repubblicani di estrema destra, tra cui l’House Freedom Caucus, che preferirebbe un disegno di legge che elimina completamente l’ACA.
Durante l’udienza del comitato di bilancio della Camera per l’AHCA, che è avvenuta dopo la pubblicazione del punteggio CBO, il rappresentante Tom McClintock (R, California) ha osservato che occorre apportare modifiche ai crediti d’imposta dell’AHCA per mantenere la copertura accessibile per i redditi più bassi iscrizioni (attualmente il disegno di legge prevede crediti di imposta flat per le persone con reddito fino a $ 75.000, il che significa che una persona che guadagna $ 20.000 riceverebbe la stessa assistenza di una persona che guadagna $ 70.000). On E il 19 marzo, l’altoparlante Ryan ha detto che i crediti d’imposta dell’AHCA dovevano essere adeguati per rendere la copertura più accessibile per le persone tra i 50 ei 60 anni. L’AHCA richiede già crediti fiscali più elevati per gli iscritti più anziani, ma la legge consente anche agli assicuratori di addebitare agli iscritti più anziani cinque volte tanto quanto gli iscritti più giovani (rispetto all’attuale rapporto 3: 1), e i crediti d’imposta attualmente proposti non sarebbero abbastanza per mantenere la copertura economica per le persone di età compresa tra 50 e 60 con reddito medio-basso.
L’emendamento del manager che è stato aggiunto all’AHCA il 20 marzo è stato uno sforzo per coinvolgere più legislatori e ulteriori modifiche sono state apportate all’ultimo minuto all’inizio di un voto inizialmente previsto per il 23 marzo e poi rinviato fino al 24 marzo. Non è bastato, tuttavia, e dopo quattro ore di dibattito in Parlamento il 24 marzo, il disegno di legge è stato estratto pochi minuti prima del voto.
Poco dopo, l’altoparlante Ryan ha tenuto una conferenza stampa durante la quale ha affermato che l’ACA rimarrebbe in vigore per il prevedibile futuro, e che i legislatori repubblicani passerebbero ad altri punti della loro agenda.
Questo sentimento è stato di breve durata, tuttavia, e la prima settimana di aprile la legislazione è tornata sul tavolo e in fase di negoziazione. Ma c’è stata un’impasse significativa tra l’House Freedom Caucus ei moderati repubblicani.
Il Freedom Caucus vuole consentire agli stati di eliminare i requisiti essenziali di benefici sanitari dell’ACA e consentire agli assicuratori di addebitare agli ammalati malati più di sani iscritti (che era comune prima dell’ACA, ma l’ACA ha vietato tale pratica, permettendo alle tariffe di variare solo in base a età, codice di avviamento postale e uso del tabacco). I repubblicani moderati, d’altra parte, temono che consentire agli assicuratori di addebitare di più per i candidati malati eliminerebbe essenzialmente le protezioni dell’ACA per le persone con condizioni preesistenti, che è una delle disposizioni più popolari dell’ACA.
Tre emendamenti che sono stati inclusi nel terzo punteggio CBO
Il 6 aprile, i repubblicani di camera hanno introdotto un emendamento all’AHCA (spiegato in dettaglio qui). L’emendamento avrebbe appropriato $ 15 miliardi di finanziamenti federali in nove anni (dal 2018 al 2026) per un "programma di condivisione del rischio invisibile". L’emendamento è lungo solo quattro pagine e lascia la maggior parte dei dettagli ai regolamenti CMS che verranno promulgati in un secondo momento.
In sostanza, sarebbe il governo federale a raccogliere richieste molto costose nel tentativo di ridurre i premi complessivi. Le persone con richieste ad alto costo rimarrebbero coperte dagli stessi piani assicurativi di tutti gli altri (invece di essere relegate in pool separati ad alto rischio), ma il governo federale avrebbe tolto parte delle compagnie assicurative quando i membri avevano bisogno di estesi trattamento. Da qui la parte "invisibile", in quanto i membri non vedrebbero alcuna differenza in termini di copertura o come vengono elaborate le loro richieste.
Più avanti ad aprile, l’emendamento MacArthur è stato introdotto nel tentativo di ottenere voti dal House Freedom Caucus. Quella tattica ha funzionato e il Freedom Caucus ha sostenuto l’AHCA dopo l’aggiunta dell’emendamento MacArther. L’emendamento dà agli Stati la possibilità di rinunciare ad alcune protezioni dei consumatori dell’ACA. Negli stati che cercano una deroga,
Le persone con condizioni preesistenti che acquistano la copertura nel mercato individuale potrebbero essere soggette a premi più elevati in base alle condizioni preesistenti se avessero una lacuna nella copertura di almeno 63 giorni nei 12 mesi precedenti rilevamento.
- I benefici per la salute essenziali dell’ACA potrebbero essere ridefiniti, dando luogo a una copertura meno solida offerta a singoli individui e piccoli gruppi all’interno dello stato. Poiché il divieto dell’ACA di massimizzare la durata e i benefici annuali, nonché i limiti relativi ai costi, si applicano solo ai benefici sanitari essenziali, una definizione di benefici sanitari meno robusti indebolirebbe essenzialmente le protezioni della copertura ACA per le persone nel grande datore di lavoro mercato di gruppo anche.
- L’AHCA consente agli iscritti più anziani di essere caricati fino a cinque volte di più degli iscritti più giovani nel mercato dei singoli e dei piccoli gruppi. L’emendamento MacArthur all’AHCA consente agli Stati di stabilire un rapporto al di sopra di tale livello (per la prospettiva, l’ACA lo limita a 3: 1). Più alto è il rapporto, più gli iscritti più anziani verranno caricati e gli iscritti meno giovani verranno caricati.
- Un altro emendamento, l’Upton Amendment, è stato aggiunto all’AHCA il 3 maggio, la sera prima del voto in Aula. L’emendamento Upton è stato una risposta alle preoccupazioni che l’emendamento MacArthur svuota le protezioni per le persone con condizioni preesistenti.
Fornisce $ 8 miliardi in cinque anni per gli Stati di rinuncia da utilizzare per compensare i maggiori costi che sarebbero sostenuti da persone con condizioni preesistenti che sperimentano un gap nella copertura e hanno bisogno di acquistare un piano nel mercato individuale. Questo ha placato abbastanza i repubblicani moderati affinché l’AHCA passi alla Camera, ma ci sono preoccupazioni che la quantità di denaro sia troppo bassa per fornire protezioni adeguate per le persone con condizioni preesistenti (il CBO ha confermato nell’analisi di maggio che $ 8 miliardi sarà insufficiente finanziamento).
Il CBO non aveva ancora finito di segnare i tre nuovi emendamenti prima che la Camera votasse sull’AHCA. Ciò non è stato sorprendente, dato che l’emendamento Upton è stato aggiunto poche ore prima del voto. Ma l’aspettativa era che l’AHCA modificato avrebbe comunque prodotto un picco drammatico nel tasso non assicurato, dal suo minimo storico attuale.
Abbastanza sicuro, il CBO prevede che la versione modificata dell’AHCA si tradurrà in 51 milioni di persone non assicurate entro il 2026, rispetto a 28 milioni se continueremo con l’ACA.
