È possibile imbattersi in una negazione dell’assicurazione sanitaria quando si utilizza un servizio medico. Fortunatamente, sono disponibili percorsi per contestare i dinieghi delle accuse, tra cui ottenere aiuto dal governo in molti stati.
Di solito vale la pena combattere il tuo rifiuto. A volte il tuo assicuratore si arrende e paga il tuo credito per evitare le spese di gestione di un ricorso.
A volte le tue proteste scopriranno e annulleranno un errore commesso dall’assicuratore. E spesso una combinazione dei due comporterà almeno un pagamento parziale.
Prevenzione
Il modo migliore per evitare un problema è quello di evitare una controversia in primo luogo.
Questo richiederà un po ‘di lavoro da parte tua: devi leggere la tua politica e capire cosa copre – e non copre – prima di ottenere il trattamento. Prestare particolare attenzione alle procedure e ai trattamenti che richiedono l’approvazione preventiva dell’assicuratore. Se non si ottiene l’approvazione preventiva, le cure potrebbero non essere coperte.
Avvisa il medico di ciò che è coperto dalla tua politica e cerca di assicurarti che sappia quando è richiesta l’approvazione preventiva. Il tuo medico si occupa di molti pazienti e compagnie di assicurazione sanitaria, quindi non puoi aspettarti che lei abbia familiarità con il tuo piano di salute come lo è con la tua storia medica.
Se sei iscritto a un PPO o HMO assicurati di comprendere la politica del tuo piano sanitario sull’utilizzo dei provider di rete.
Se ti trovi in un HMO, non sarai coperto per servizi relativi alla salute al di fuori della rete HMO, a meno che tu non abbia bisogno di qualche tipo di procedura che non è disponibile nella rete. È necessario ottenere l’approvazione preventiva da parte dell’HMO per tali servizi. Lo stesso vale per il tuo PPO, è molto probabile che tu possa uscire dalla rete, ma avrai notevoli spese vive.
Se nella tua politica c’è qualcosa che non capisci, chiama il servizio clienti del tuo piano sanitario e chiedi una spiegazione.
Dopo aver inoltrato un reclamo o aver chiesto una preapprovazione di un trattamento, conservare tutti i registri – bollette del fornitore, spiegazioni delle comunicazioni delle prestazioni dell’assicuratore e di tutta la corrispondenza – in una cartella o in un foglio di carta insieme , quindi è possibile rivederli a colpo d’occhio se necessario.
Se il reclamo viene respinto
Inizia rivedendo il tuo file di lavoro. Quindi chiama la linea di assistenza clienti del tuo piano sanitario. Spesso, negazioni errate possono essere chiarite a questo livello. Assicurati di prendere appunti su tutte le conversazioni telefoniche, compresa la data e l’ora della chiamata, i nomi delle persone con cui parli e di cosa è stato discusso.
Ricorsi formali
Se parlare con un rappresentante del servizio clienti non funziona, potrebbe essere necessario inoltrare un ricorso formale scritto.
La polizza assicurativa delinea i documenti che il tuo piano sanitario richiede di presentare. Ci si può aspettare di fornire una grande quantità di informazioni per iscritto, comprese le copie delle fatture, il nome del proprio medico, l’indirizzo e il numero di telefono, e la dichiarazione del medico sul motivo per cui il trattamento è stato o sarà necessario.
Molti piani sanitari hanno diversi passaggi nel processo di appello. Se il tuo ricorso iniziale è negato, molto probabilmente avrai a disposizione ulteriori ricorsi. L’intero processo di ricorso dovrebbe essere delineato nel libretto delle prestazioni che hai ricevuto dal tuo piano sanitario.
Recensioni indipendenti
In molti stati, puoi chiedere al tuo ufficio del commissario di assicurazione statale di eseguire una revisione indipendente della tua controversia. Questo passaggio viene solitamente intrapreso dopo aver eseguito prima il processo di ricorso interno del piano sanitario.
Per informazioni su una revisione indipendente, consultare l’opuscolo relativo ai vantaggi del piano sanitario (a volte indicato come "Evidenza di copertura"), che in alcuni stati è richiesto di informare i membri del piano sanitario sulle opzioni di ricorso esterne al piano sanitario.
Un’altra risorsa importante è il dipartimento o l’agenzia assicurativa del tuo stato.
Arbitrato
Alcuni piani sanitari offrono l’arbitrato, in cui una terza parte indipendente rivede la controversia e raccomanda un risultato. Se la decisione dell’arbitro è vincolante dipende dallo stato e dal piano sanitario.
Se l’arbitrato è offerto da un piano sanitario fornito dal datore di lavoro, la legge federale dice che non è possibile essere accusati di usarlo.
Sii organizzato e persistente
Più informazioni hai, più è probabile che tu voglia vincere il tuo appello per negare le richieste. Creare una scartoffia tenendo presente quanto segue:
- polizza assicurativa sanitaria
- copia delle lettere di rifiuto dal piano sanitario
- copie di qualsiasi corrispondenza tra te e il tuo piano sanitario, o tra il tuo fornitore di assistenza sanitaria (ad esempio il medico, l’ospedale o laboratorio) e il tuo piano sanitario
- note dettagliate delle conversazioni con il tuo piano sanitario
- copie della corrispondenza con il tuo dipartimento assicurativo statale
Se ottieni l’assicurazione sanitaria tramite il tuo datore di lavoro, dovresti discutere la situazione dei sinistri con il gestore delle prestazioni della tua azienda, che potrebbe avere un po ‘di leva con il tuo piano sanitario.
Ulteriori informazioni
La Kaiser Family Foundation fornisce una descrizione del processo di revisione esterno per ogni stato.
Puoi anche ottenere maggiori informazioni dal tuo dipartimento di assicurazione sanitaria statale.
Questo articolo è stato scritto da David Fisher, uno scrittore freelance con sede a Bend, Oregon. Oltre alla scrittura e al montaggio, ha lavorato come consulente finanziario e ha ottenuto patenti assicurative in diversi stati.
