Un fornitore fuori rete è uno che non ha stipulato un contratto con la compagnia assicurativa per il rimborso a una tariffa negoziata. Alcuni piani sanitari, come le HMO, non rimborsano affatto i fornitori fuori dalla rete, il che significa che, in quanto paziente, lei sarà responsabile per l’intero importo addebitato dal proprio medico. Altri piani sanitari offrono copertura per i fornitori esterni alla rete, ma la responsabilità del paziente sarebbe superiore a quella che si avrebbe se si vedesse un fornitore in-network.
Ragioni per la scelta di assistenza sanitaria fuori rete
Anche se inizialmente potrebbe costarti più denaro, ci potrebbero essere momenti in cui potresti trovare necessario, o persino consigliabile, utilizzare un fornitore fuori dalla rete.
A volte non hai scelta, o ha solo senso scegliere un operatore sanitario non di rete. Di seguito è riportato un elenco degli scenari in cui è possibile presentare ricorso per la copertura in rete, oppure può essere concesso automaticamente:
Emergenze: In una situazione urgente, è necessario cercare l’aiuto disponibile più vicino. L’Affordable Care Act richiede che gli assicuratori coprano le cure di emergenza come se fossero in rete, indipendentemente dal fatto che le cure di emergenza siano ottenute presso una struttura in rete o fuori rete. Tuttavia, il pronto soccorso e i medici fuori dalla rete possono ancora inviarti una fattura di equilibrio e la fatturazione del saldo non è limitata dall’ACA (anche se alcuni stati lo hanno limitato). Se non è veramente un’emergenza, la tua visita non verrà elaborata come trattamento in rete; dovresti invece andare ad un fornitore coperto.
Assistenza specialistica: Se si dispone di un disturbo raro per il quale nessuno specialista è incluso nel piano, l’assistenza fuori rete può essere cruciale.
I cambiamenti dei fornitori potrebbero mettere a repentaglio la tua salute: Se sei nel bel mezzo del trattamento per problemi gravi o di fine vita e il tuo fornitore lascia la rete, potrebbe essere nel tuo migliore interesse continuare questa cura uscendo da Rete.
È possibile presentare ricorso per la copertura continua in rete, se solo per un periodo di tempo o un determinato numero di visite.
Assistenza fuori città: Se hai bisogno di assistenza medica mentre sei lontano da casa, potresti dover uscire dalla rete, ma alcuni assicuratori gestiranno la tua visita a un fornitore non partecipante come se fosse in rete. Tuttavia, i provider in-network potrebbero essere disponibili. Se non è un’emergenza, è meglio contattare prima l’assicuratore per scoprirlo.
Problemi di prossimità: L’ACA richiede agli assicuratori di mantenere reti di fornitori adeguate in base alla distanza e al tempo che i membri devono viaggiare per raggiungere un fornitore medico, ma le linee guida in termini di ciò che è adeguato variano da uno stato all’altro. Se vivi in una zona rurale e non c’è un accesso realistico a un fornitore in rete nella tua zona, la tua salute continua può dipendere dall’uso di un medico non partecipante. In questi casi, potresti essere in grado di presentare ricorso per ottenere una copertura per un fornitore fuori dalla rete nella tua zona.
Calamità naturali: Inondazioni, incendi diffusi, uragani e tornado possono distruggere strutture mediche e costringere le persone a evacuare in altre aree in cui devono cercare assistenza sanitaria. A volte, questi pazienti possono essere idonei per i tassi in rete come parte di una dichiarazione di emergenza da parte dello stato o del governo federale.
Il fornitore fuori dalla rete potrebbe ancora inviarti una fattura
È importante notare che anche se la tua compagnia di assicurazione tratta la tua assistenza fuori rete come se fosse in rete, la legge federale non richiede l’out-of- fornitore di servizi di rete per accettare il pagamento della compagnia assicurativa come pagamento completo.
Ad esempio, supponiamo che la tua compagnia assicurativa abbia una tariffa "ragionevole e abituale" di $ 500 per una determinata procedura e che tu abbia già raggiunto la franchigia in rete. Quindi si finisce in una situazione in cui un fornitore fuori dalla rete esegue la procedura, ma è uno degli scenari descritti sopra e l’assicuratore accetta di pagare i $ 500.
Ma se il fornitore fuori dalla rete addebita $ 800, possono comunque inviarti una fattura per gli altri $ 300.
Questa è chiamata fatturazione del saldo ed è generalmente legale se il fornitore non si trova nella rete del tuo piano sanitario.
Alcuni stati hanno affrontato questo problema per alcuni scenari, tra cui la Florida (fornitori fuori dalla rete che lavorano negli ospedali in rete) e New York (situazioni di emergenza). Ma nel complesso, la fatturazione dell’equilibrio è ancora un problema quando i pazienti ricevono assistenza al di fuori della rete del loro assicuratore.
