Un DRG, o gruppo correlato alla diagnosi, è il modo in cui Medicare e alcune compagnie di assicurazione sanitaria classificano i costi di ospedalizzazione e determinano quanto pagare per la degenza ospedaliera di un paziente. Invece di pagare all’ospedale ciò che ha speso per prendersi cura di un paziente ricoverato, Medicare paga all’ospedale un importo fisso basato sul DRG o sulla diagnosi del paziente.
Se l’ospedale tratta il paziente spendendo meno del pagamento DRG, realizza un profitto. Se l’ospedale spende più del pagamento DRG per curare il paziente, perde denaro.
Background
Anni fa, quando eri in ospedale, l’ospedale inviava una fattura a Medicare o alla tua compagnia assicurativa che includeva accuse per ogni cerotto, raggi X, tampone imbevuto di alcol, padella e aspirina, oltre a un carica in camera per ogni giorno in cui eri in ospedale. Ciò ha incoraggiato gli ospedali a tenerti ricoverato il più a lungo possibile e a fare quanto più ti è possibile mentre eri in ospedale. Dopotutto, più a lungo eri in ospedale, più soldi l’ospedale faceva con le spese in camera. Più procedure avevi eseguito durante il ricovero, più cerotti, raggi X e tamponi imbevuti di alcool che hai usato.
Con l’aumento dei costi dell’assistenza sanitaria, il governo ha cercato un modo per controllare i costi incoraggiando al contempo gli ospedali a fornire assistenza in modo più efficiente.
Ciò che è risultato è stato il DRG.
A partire dagli anni ’80, i DRG hanno cambiato il modo in cui Medicare paga gli ospedali. Invece di pagare per ogni giorno in cui sei in ospedale e per ogni cerotto che usi, Medicare paga una singola somma per il ricovero in base al tuo DRG, che si basa sulla tua diagnosi (inclusa la diagnosi secondaria, se applicabile), qualsiasi intervento chirurgico procedure coinvolte, età e sesso.
L’idea è che ogni DRG comprenda pazienti con diagnosi clinicamente simili e la cui cura richiede una quantità simile di risorse da trattare. Lo sviluppo di questo sistema non è stato facile, come spiegato dai Centers for Medicare e Medicaid Services.
Il sistema DRG ha lo scopo di equalizzare sostanzialmente i margini di profitto dell’ospedale, indipendentemente da dove si trovi un ospedale o che tipo di pazienti trattano. Ma nel sistema esistono tuttora delle inefficienze che portano alcuni ospedali a concentrare le risorse su servizi che si traducono in margini di profitto più elevati, nonostante l’uso delle DGR.
L’Affordable Care Act ha inaugurato alcune nuove riforme di pagamento per Medicare, compresi i pagamenti in bundle e le organizzazioni di assistenza responsabile (ACO). Ma le DGR costituiscono ancora la base del sistema di pagamento ospedaliero Medicare.
Come vengono calcolati gli importi di pagamento DRG
Medicare inizia calcolando il costo medio delle risorse necessarie per trattare i pazienti di Medicare in un particolare DRG. Il tasso base viene quindi adeguato in base a una serie di fattori, tra cui l’indice dei salari per una data area (ad esempio, un ospedale a New York paga gli stipendi più alti di un ospedale nel Kansas rurale, e ciò si riflette nella percentuale di pagamento che ogni ospedale riceve per lo stesso DRG).
Per gli ospedali in Alaska e nelle Hawaii, anche la parte non collaborativa dell’ammontare del pagamento di base DRG è regolata da un fattore di costo della vita.
Ci sono anche aggiustamenti al pagamento base DRG se l’ospedale tratta un numero elevato di pazienti non assicurati o se si tratta di un ospedale universitario.
Come funziona un DRG
Una versione semplificata va così: Mr. Koff e Mr. Flemm sono stati entrambi ricoverati nello stesso ospedale per il trattamento della polmonite. Mr. Koff è stato curato e rilasciato in due giorni. Il ricovero del signor Flemm è durato 10 giorni.
Poiché il signor Koff e il signor Flemm hanno la stessa diagnosi, hanno lo stesso DRG. Sulla base di tale DRG, Medicare paga all’ospedale la stessa somma per il signor Koff come per il signor Flemm, anche se l’ospedale ha speso più denaro fornendo 10 giorni di assistenza a Mr. Flemm che fornire due giorni di assistenza a Mr. Koff.
Con un DRG, Medicare paga un ricovero basato sulla diagnosi che il paziente è stato ricoverato in ospedale per il trattamento, non basato su quanto l’ospedale ha fatto per curare il paziente, per quanto tempo il paziente è stato ricoverato, o quanto l’ospedale ha dedicato la cura per il paziente.
Nel caso del signor Koff, l’ospedale potrebbe aver ottenuto un piccolo profitto. Il pagamento basato su DRG era probabilmente un po ‘più grande del costo effettivo del soggiorno di due giorni di Mr. Koff.
Nel caso del signor Flemm, l’ospedale ha probabilmente perso denaro. Di sicuro è costato all’ospedale di più per la cura del signor Flemm per 10 giorni rispetto al pagamento basato su DRG che ha ricevuto.
L’impatto dei DRG
Il sistema di pagamento DRG incoraggia gli ospedali a diventare più efficienti nel trattamento dei pazienti e porta via gli incentivi per gli ospedali a curare i pazienti. Tuttavia, questa è un’arma a doppio taglio dato che gli ospedali sono ora desiderosi di dimettere i pazienti il prima possibile e sono a volte accusati di scaricare i pazienti a casa prima di essere abbastanza sani da tornare a casa sani e salvi.
Ora Medicare dispone di regole che sanzionano finanziariamente un ospedale se un paziente viene riammesso in ospedale con la stessa diagnosi entro 30 giorni dalla dimissione. Questo ha lo scopo di scoraggiare gli ospedali dal scaricare i pazienti prima che siano abbastanza sani da essere scaricati.
Inoltre, in alcuni DRG, l’ospedale deve condividere parte del pagamento DRG con la struttura di riabilitazione o il fornitore di assistenza sanitaria domiciliare se scarica un paziente in una struttura di riabilitazione ospedaliera o con un supporto sanitario a casa.
Poiché un paziente può essere dimesso dall’ospedale prima con i servizi di una struttura di riabilitazione ospedaliera o di assistenza domiciliare, l’ospedale è ansioso di farlo perché è più probabile che tragga profitto dal pagamento DRG. Tuttavia, Medicare richiede all’ospedale di condividere parte del pagamento DRG con la struttura di riabilitazione o il fornitore di assistenza sanitaria domiciliare per compensare i costi aggiuntivi associati a tali servizi.
Vedi un elenco di DRG
L’elenco attuale dei DRG (a partire dal 2017) è disponibile qui.
Ulteriori informazioni sui DRG
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