Quando Donald Trump vinse le elezioni presidenziali a novembre 2016, il futuro dell’assicurazione sanitaria negli Stati Uniti fu improvvisamente molto in un limbo, proprio quando le persone cominciavano ad abituarsi alla legge Affordable Care (aka, Obamacare).
Non vi è alcun dubbio che l’implementazione dell’ACA abbia avuto un sacco di dossi negli ultimi anni, ma era diventata ben radicata alla fine del 2016.
Era in corso il quarto periodo di iscrizione aperto nel mercato individuale (on e off-exchange) . I datori di lavoro si stavano dirigendo verso il loro secondo o terzo anno (a seconda delle loro dimensioni) rispetto al mandato del datore di lavoro dell’ACA. Gli individui si stavano abituando a domande sulla copertura assicurativa sanitaria sulle loro dichiarazioni dei redditi, e una potenziale sanzione per le persone che non erano assicurate durante l’anno.
Le persone si erano abituate al fatto che le condizioni preesistenti non sono più un ostacolo quando si applica per l’assicurazione sanitaria, e al fatto che per le persone che acquistano la copertura nel mercato individuale, sussidi sono disponibili per compensare il costo, a seconda del reddito (questo ha contribuito a livellare il campo di gioco per le persone che acquistano la propria assicurazione sanitaria, dal momento che le persone con assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro hanno sempre avuto sussidi significativi).
Poi all’improvviso, tutto è stato alzato in aria. Il presidente Trump fece una campagna per la promessa che avrebbe abrogato l’ACA; il suo sito web della campagna ha dichiarato: "Nel primo giorno dell’amministrazione Trump, chiederemo al Congresso di consegnare immediatamente una completa abrogazione di Obamacare."
I repubblicani hanno mantenuto la maggioranza nella Camera e nel Senato, e hanno spinto a revocare l’ACA sin da quando è stato promulgato nel 2010. I loro precedenti sforzi erano stati vanificati dal veto del presidente Obama, ma questo non è più un ostacolo sotto l’amministrazione Trump.
Abrogare l’ACA non è così semplice come sembra
Non appena è iniziata la sessione legislativa del 2017, il senatore Mike Enzi (R, Wyoming), presidente della commissione Bilancio del Senato, ha introdotto una risoluzione (SCR 3) per iniziare processo di abrogazione dell’ACA utilizzando la riconciliazione del bilancio.
La risoluzione di Enzi fornisce istruzioni a quattro commissioni per elaborare la legislazione, comprese le riduzioni del disavanzo, che devono essere segnalate al Comitato del bilancio. Entrambe le camere del Congresso avevano superato S.C.Res 3 entro la metà di gennaio, e le commissioni del Congresso hanno lavorato sui dettagli della legislazione di abrogazione da allora.
Il piano per i Repubblicani del Congresso a quel punto doveva passare la proposta di riconciliazione il prima possibile. Le aspettative erano che sarebbe stato simile a H.R.3762, che è passato all’inizio del 2016 ma è stato posto il veto dal Presidente Obama.
Per essere chiari, non hanno i voti necessari per passare una completa abrogazione dell’ACA, in quanto ciò richiederebbe almeno 60 voti al Senato per superare un ostruzionismo. Ma un disegno di riconciliazione, che riguarda solo le spese federali, può passare con una maggioranza semplice e non è soggetto all’ostruzionismo. Una legge di riconciliazione per sconfiggere l’ACA potrebbe passare con 51 senatori che votano a favore, e ci sono 52 senatori repubblicani nel 2017.
Sovvenzioni premium, sussidi per la condivisione dei costi e l’espansione Medicaid potrebbero essere eliminati con una proposta di riconciliazione. Quindi le tasse ACA come la pena del mandato del datore di lavoro, la penalità del mandato individuale e cose come la tassa sui dispositivi medici e la tassa Cadillac, ancora da attuare.
Una proposta di riconciliazione non sarebbe in grado di abrogare parti dell’ACA non connesse alla spesa, come la copertura dei problemi garantiti (a prescindere dalla storia medica), benefici per la salute essenziali e consentire ai giovani adulti di rimanere sui piani sanitari dei genitori fino all’età 26. Ma se l’ACA è disaggregato, le parti rimanenti di esso non sopravviverebbero se non venissero intraprese ulteriori azioni legislative per stabilizzare il mercato assicurativo.
Cosa viene dopo?
I repubblicani del Congresso si sono mossi rapidamente per iniziare il processo di abrogazione dell’ACA attraverso la sua eliminazione, ma non si sono ancora coalizzati attorno a una proposta sostitutiva. Negli ultimi anni sono state introdotte numerose proposte GOP in sostituzione dell’ACA, tra cui la proposta "A Better Way" del presidente Paul Ryan e l’Empowering Patient First Act del 2015 di Tom Price (HR2300), che ha assunto una nuova importanza quando Price nominato a guidare HHS sotto l’amministrazione Trump (il Senato ha confermato la sua nomina a febbraio 2017).
Le proposte tendono ad avere molti punti in comune, quindi abbiamo una buona idea della direzione in cui i repubblicani del Congresso vogliono procedere.
Diverse nuove fatture sono state introdotte nelle prime settimane della sessione legislativa del 2017, in genere seguendo molti degli stessi principi delineati nelle precedenti proposte di riforma dell’assistenza sanitaria repubblicana. Ma nessuno di loro ha ottenuto il sostegno bipartisan o addirittura il pieno supporto dal lato repubblicano del corridoio.
In breve, i dettagli specifici di ciò che potrebbe sostituire l’ACA non sono ancora disponibili. Alcuni americani stanno meglio sotto l’ACA, e alcuni stanno peggio, ma nessuno di loro ha avuto la possibilità di vedere esattamente come sarebbe la sostituzione. E forse la cosa più importante di tutte, le assicurazioni sanitarie e le industrie sanitarie non sono certe di cosa verrà dopo.
I leader del Congresso hanno detto fin dall’inizio che non ci sarebbe stato alcun vuoto nella copertura. Sebbene abbiano ripetutamente affermato che il loro piano è quello di abrogare l’ACA il prima possibile, non hanno alcuna intenzione di far sì che l’abrogazione abbia effetto immediato. È probabile un ritardo di due o quattro anni per l’abrogazione dell’implementazione, il che significa che potrebbero votare per abrogare l’ACA a inizio-metà 2017, ma l’abrogazione entrerà in vigore tra il 2019 e il 2021.
La ragione per l’attuazione abrogata è ritardata dare ai legislatori la possibilità di elaborare i dettagli di una fattura sostitutiva, superarla e avere il tempo di disporre di tutti i pezzi in modo che possano essere implementati contemporaneamente all’abrogazione ACA. Il rappresentante Chris Collins (R, New York), membro del team Trump Transition, ha dichiarato all’inizio di gennaio 2017 che la legislazione sostitutiva sarebbe stata probabilmente introdotta entro giugno o luglio 2017. Ha ribadito il fatto che nulla sarebbe cambiato per la salute piani nel 2017 o 2018, ma ha detto che l’abrogazione immediata dell’ACA era necessaria perché i legislatori stavano pianificando di abrogare immediatamente cose come "la tassa sui dispositivi medici, l’imposta sulla compagnia di assicurazione, il mandato del datore di lavoro, il mandato dei dipendenti [riferendosi al mandato individuale]. "
Il portavoce Paul Ryan (R, Wisconsin) ha detto che si aspetta che il voto di abrogazione avvenga entro marzo o aprile, ma il presidente Trump, che aveva inizialmente parlato di un abrogazione entro la fine di gennaio, ha menzionato all’inizio di febbraio il voto di abrogazione potrebbe non avvenire fino al 2018.
Che cosa si dice ai costituenti
Il messaggio che i parlamentari del Congresso hanno fatto è certamente attraente per molti americani:
- abrogare l’ACA, ma con un periodo di tempo prolungato in modo che le persone non perdano la loro copertura in attesa di una sostituzione.
- Un piano di sostituzione che i legislatori hanno promesso sarà migliore dell’ACA (anche se senza vedere la legislazione attuale, le persone devono solo prendere la parola per farlo) e che sarà programmato per avere effetto simultaneamente con l’abrogazione di Obamacare, senza divario nel mezzo.
- Immediata abrogazione di alcune delle tasse dell’ACA, incluso il mandato del datore di lavoro e il mandato individuale, entrambi impopolari.
Cosa significa in realtà
Suona sicuramente bene. Ma quando guardiamo sotto il cofano, ci sono alcuni pezzi mancanti. Il Congressional Budget Office ha previsto che il mandato del datore di lavoro dell’ACA e le sanzioni sui mandati individuali, insieme alla tassa di Cadillac, porterebbero 297 miliardi di dollari di entrate dal 2016 al 2025. Tali entrate sono utilizzate per compensare il costo dell’ACA, che comprende la spesa federale sulle sovvenzioni premium e l’espansione Medicaid.
Se quegli elementi produttori di reddito dell’ACA sono eliminati nel prossimo futuro, potrebbe finire per essere finanziariamente impegnativo continuare a fornire le sovvenzioni e l’espansione di Medicaid.
Ma ci sono altri seri problemi che potrebbero sorgere se il Congresso vota presto per abrogare l’ACA (anche con un’attuazione ritardata) e poi aspetta diversi mesi per introdurre una legislazione sostitutiva. Due dei più significativi sono la destabilizzazione del mercato delle assicurazioni sanitarie individuali e la possibilità che una fattura sostitutiva non possa mai passare.
Che cosa intendi per "destabilizzazione del mercato dell’assicurazione sanitaria individuale"?
Il periodo di iscrizione aperta per la copertura 2017 è appena terminato, ma le compagnie di assicurazione sanitaria sono già molto concentrate sulla pianificazione per il 2018. Per i vettori che desiderano offrire piani nel mercato agevolato a livello federale (ad esempio, HealthCare.gov) nel 2018, tariffe e piano i progetti devono essere presentati entro il 3 maggio 2017 negli stati in cui il governo federale conduce il processo di revisione dei tassi (Missouri, Oklahoma, Texas e Wyoming) e entro il 17 luglio negli altri stati.
Se la legislazione di abrogazione di ACA è già passata da quel punto, ma la sostituzione non è stata introdotta e / o approvata, i vettori di assicurazione sanitaria starebbero affrontando una notevole incertezza in termini di pianificazione a lungo termine.
Lo stesso vale per i trasportatori se non accade nulla in termini di legislazione, compresa la legislazione di abrogazione, in base alle tariffe e ai tempi previsti. I trasportatori sanno che tutto è nell’aria, che l’abrogazione è sul tavolo e che la sostituzione è incerta.
Alcuni vettori potrebbero andare avanti e presentare tariffe e piani per il 2018 (molto probabilmente con tassi più elevati che avrebbero dovuto presentare senza l’incertezza che circonda il mercato individuale). Ma altri potrebbero decidere che l’incertezza è troppo rischiosa, e semplicemente optare per uscire dagli scambi o dall’intero mercato individuale alla fine del 2017.
Se il mandato individuale viene eliminato, ma la copertura sarà ancora garantita-problema in 2018, è facile capire perché gli assicuratori potrebbero essere contrari all’idea di continuare a partecipare agli scambi. In tal caso, sarebbe più facile che mai per le persone sane andare senza copertura, ei pool di rischio si inclinerebbero ulteriormente verso gli iscritti più malati, il che significa che gli assicuratori non dovrebbero affatto partecipare o partecipare con premi molto più alti.
L’amministrazione Trump ha dichiarato che emetteranno regolamenti volti a stabilizzare il mercato dell’assicurazione sanitaria individuale, ma resta da vedere se i regolamenti saranno sufficienti per mantenere gli assicuratori sul mercato per il 2018 e per evitare che i premi aumentino drasticamente .
Per la maggior parte degli assicuratori malattia, il mercato individuale è una fetta molto piccola della loro attività complessiva. La maggior parte della loro attività tende a includere i piani di gruppo (o la funzione di amministratori per i piani di grandi gruppi autoassicurati), i piani Medicare Advantage e i piani di assistenza gestiti da Medicaid. L’uscita dal mercato individuale non è una decisione che prendono alla leggera, ma non è nemmeno una decisione che comprometterebbe le loro prestazioni generali nel lungo periodo.
Se una sostituzione non viene mai superata
L’altro problema con l’abrogazione ora (con un’implementazione ritardata) e quindi il lavoro per sviluppare una sostituzione è che la sostituzione non possa mai decollare. Forse il Congresso non può essere d’accordo sul design della sostituzione, o forse non può far funzionare i numeri in termini di spesa pubblica sul piano di sostituzione.
Come dimostra il lungo e impegnativo processo di discussione e approvazione dell’ACA nel 2009/2010, è chiaro che ottenere un accordo su una nuova riforma della sanità non sarà facile.
E cosa succede se non riescono a ottenere nulla in termini di sostituzione? In quel caso, la fattura di abrogazione sarebbe ancora in vigore, con la piena implementazione impostata per il 2019 o successivo. E se non c’è nulla da sostituire, la destabilizzazione del mercato descritta sopra diventerebbe ancora più drammatica, dato che alcuni aspetti dell’ACA (come la copertura garantita per i problemi) sarebbero ancora in vigore, mentre altri (come il mandato individuale e i sussidi sui premi) verrebbe eliminato
Tra 20 milioni e 30 milioni di persone avrebbero probabilmente perso la copertura assicurativa se l’ACA fosse stata abrogata e non sostituita con qualcosa di altrettanto robusto. L’ufficio del bilancio del Congresso ha stimato a gennaio 2017 che 18 milioni di persone avrebbero perso la copertura nel primo anno dopo che era stato approvato un disegno di legge che assomigliava a H.R.3762 e che il numero di persone che perdevano copertura aumenterebbe a 32 milioni in un decennio.
Trump afferma che la legislazione sarà simultanea
Nel bel mezzo dei due pezzi legislativi introdotti a diversi mesi di distanza, diversi senatori repubblicani hanno cominciato a esprimere dubbi sulla strategia. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) e Tom Cotton (Arkansas) hanno tutti affermato che sarebbe meglio ritardare il voto di abrogazione fino a quando il piano di sostituzione non sarà disponibile. C’è una piccola ma crescente possibilità che una proposta di abrogazione immediata non possa passare se la legislazione sostitutiva non è pronta per andare allo stesso tempo.
Durante una conferenza stampa tenutasi il 10 gennaio, Trump ha affermato che le bollette per l’abrogazione e la sostituzione dell’ACA sarebbero state introdotte "essenzialmente simultaneamente" dopo che Rep. Price ha confermato di condurre l’HHS (il prezzo è stato confermato il 10 febbraio). Trump ha elaborato un po ‘, dicendo "Saranno vari segmenti, capisci, ma molto probabilmente lo stesso giorno o la stessa settimana, ma probabilmente lo stesso giorno. Potrebbe essere la stessa ora."
Ciò pone una notevole pressione sui legislatori affinché si riuniscano attorno a un piano di sostituzione il più rapidamente possibile, ma ciò potrebbe essere più facile a dirsi che a farsi. Per ora, il futuro dell’ACA rimane in aria. Ma quando i sapientoni parlano di come non ci siano problemi con "abrogazione e ritardo" perché il nuovo piano alla fine entrerà in azione proprio mentre l’ACA sta scomparendo, tieni presente che è molto più complicato di così.
