Le compagnie di assicurazione sanitaria, il Medicare e gli ospedali sono sempre alla ricerca di modi per risparmiare denaro. Assegnarti allo stato di osservazione utilizzando le linee guida dell’osservazione ti risparmia denaro, ma potrebbe finire per costarti di più.
Quando vieni ricoverato in ospedale, sapere se sei stato ricoverato in regime di ricovero o di osservazione è importante per te dal punto di vista finanziario.
Ecco perché è importante e cosa fare.
Che cos’è lo stato di osservazione?
Quando tieni in ospedale, ti viene assegnato lo stato di ricovero o lo stato di osservazione. Ti viene assegnato lo stato di ricovero in caso di gravi problemi che richiedono cure altamente tecniche e specializzate.
Ti viene assegnato lo stato di osservazione se non sei abbastanza malato da richiedere l’ammissione al ricovero, ma sei troppo malato per prenderti cura del tuo medico. Oppure potresti essere assegnato allo stato di osservazione quando i dottori non sono sicuri di quanto sei malato. Possono osservarti all’ospedale e farti ricoverato se diventi malato, o lasciarti andare a casa se guarisci.
Come faccio a sapere se sono stato assegnato lo stato di osservazione o lo stato di ricovero?
Poiché i pazienti di osservazione sono un tipo ambulatoriale, alcuni ospedali hanno un’apposita area di osservazione o un’ala dell’ospedale per i loro pazienti di osservazione. Ma molti ospedali mettono i loro pazienti di osservazione nelle stesse stanze dei loro pazienti interni.
Ciò rende difficile per te dire se sei un paziente ricoverato o un paziente osservatore. Non puoi presumere che, solo perché sei in una normale stanza d’ospedale, o in un letto d’ospedale piuttosto che su una lettiga, sei un ricoverato.
Né puoi supporre da quando sei in ospedale da qualche giorno che sei un ricoverato.
Sebbene l’osservazione sia intesa per brevi periodi di tempo, non sempre funziona in questo modo.
L’unico modo per sapere è chiedere.
Come viene assegnata la mia osservazione o lo stato di ricovero?
Gli ospedali e i medici non ti assegnano semplicemente a uno stato o a un altro perché ne hanno voglia, perché uno stato sembra migliore o perché chiedi di essere assegnato a uno stato particolare. Invece, ci sono linee guida nazionali pubblicate nel Manuale delle politiche sui benefici di Medicare per determinare chi è assegnato allo stato di ricovero e chi è assegnato allo stato di osservazione.
Queste linee guida sono vaghe ma complesse e possono cambiare ogni anno, quindi la maggior parte degli ospedali e delle compagnie assicurative utilizza un servizio che pubblica criteri per aiutarli ad applicare le linee guida a ciascun paziente. Due dei servizi più popolari sono i criteri InterQual e Milliman Care Guidelines di McKesson.
Queste linee guida di stazionamento e osservazione tipicamente indirizzano due diversi tipi di criteri. Il primo criterio è la gravità della malattia: sei abbastanza malato da richiedere l’ammissione al ricovero?
Il secondo criterio è l’intensità dei servizi che stai richiedendo: il trattamento di cui hai bisogno è abbastanza intenso o abbastanza difficile da rendere l’ospedale l’unico posto in cui puoi ricevere il trattamento in sicurezza?
Ogni punto del criterio ha una sfilza di punti di valutazione molto specifici che potrebbero includere aspetti come i risultati degli esami del sangue, i risultati dei raggi X, i risultati degli esami fisici e i tipi di trattamenti che sono stati prescritti.
Quando si viene ricoverati in ospedale, il responsabile del caso dell’ospedale o l’infermiere di valutazione dell’utilizzo valuterà il caso, confrontando i risultati del medico, la diagnosi, i risultati dei test e degli studi e il trattamento prescritto con le linee guida. Lui o lei useranno quindi queste linee guida per aiutare il medico a assegnarti lo stato di osservazione o lo stato di ricovero.
Perché dovrebbe essere lo stato di osservazione o lo stato di ricovero?
Se sei un ricoverato, ma Medicare o la tua compagnia di assicurazione sanitaria stabiliscono che ti dovrebbe essere assegnato lo stato di osservazione, può rifiutarsi di pagare l’intera degenza ospedaliera.
Probabilmente non lo scoprirai fino a quando l’ospedale non avrà presentato il reclamo e l’avrà negato dalla compagnia assicurativa settimane o addirittura mesi dopo il ricovero.
In effetti, i Centers for Medicare e Medicaid Services si affidano alle società per cercare i documenti di ospedalizzazione dei pazienti di Medicare nel tentativo di trovare ricoveri ospedalieri che potrebbero essere stati gestiti in stato di osservazione. Questo accade mesi o addirittura anni dopo il fatto. Quindi, Medicare riprende tutti i soldi che ha pagato all’ospedale per tale ammissione.
Gli ospedali cercano di seguire da vicino le linee guida poiché questo è il modo più semplice e universalmente accettato per giustificare il motivo per cui ti hanno assegnato quel particolare stato. Ad esempio, se la tua compagnia di assicurazione sanitaria o Medicare nega il tuo reclamo perché ha determinato che dovresti essere in stato di osservazione piuttosto che in stato di ricovero, l’ospedale combatterà tale rifiuto mostrando che hai incontrato le linee guida InterQual o Milliman per lo stato che ti è stato assegnato . Se l’ospedale non segue le linee guida da vicino, rischia di smentire le denunce.
Tuttavia, se ti viene assegnato lo stato di osservazione piuttosto che lo stato di ricovero, anche se è meno probabile che il tuo assicuratore neghi l’intera richiesta, potresti comunque subire un colpo finanziario. Di solito, la tua quota di costo per i servizi ambulatoriali è più grande della tua quota di costo per ricoveri ospedalieri.
Poiché i pazienti di osservazione sono un tipo ambulatoriale, le loro bollette sono coperte da Medicare Part B, o dalla parte dei servizi ambulatoriali della loro polizza di assicurazione sanitaria, piuttosto che dalla parte di Medicare A o dalla parte di ricovero della loro polizza di assicurazione sanitaria. La copertura ambulatoriale può avere tassi di coassicurazione più elevati rispetto alla copertura ospedaliera (questo è particolarmente vero se si è su Medicare, dal momento che la Parte B ha coassicurazione senza cap tacca a meno che non si disponga di un piano Medigap o di un vantaggio Medicare). Quindi, potresti finire per pagare una parte maggiore della bolletta per i servizi di osservazione di quella che avresti pagato per i servizi ospedalieri.
Se sei su Medicare, lo stato di osservazione finirà per costarti di più se hai bisogno di andare in una casa di cura per la riabilitazione dopo la degenza. Medicare di solito paga per servizi come la terapia fisica in una casa di cura per un breve periodo di tempo. Ma ti qualifichi solo per questo beneficio se sei un ricoverato da tre giorni. Se ti trovi in osservazione per tre giorni, non ti qualifichi.
Questo significa che dovrai pagare tu stesso l’intera bolletta per la casa di cura e i suoi servizi di riabilitazione. Puoi aspettarti che questo conto sia di diverse migliaia di dollari.
Regola delle due mezzanotte
Nel 2013, i Centri per i servizi Medicare e Medicaid (CMS) hanno emesso una guida denominata "regola delle due mezzanotte" che aiuta a identificare ulteriormente i pazienti da ricoverare come ricoverati e coperti dalla Parte A di Medicare (ricovero ospedaliero) piuttosto che la parte B (ambulatoriale). La norma stabilisce che se il medico ammettente si aspetta che il paziente debba essere ricoverato in ospedale per un periodo di tempo che si estende per almeno due notti, la cura sarebbe fatturabile sotto Medicare Part A
Nel 2015, CMS ha aggiornato la mezzanotte regola per fornire maggiore flessibilità per le determinazioni caso per caso. Le nuove linee guida richiedono in genere una degenza ospedaliera che si estende su almeno due notti intermedie prima che si applichi la parte A di Medicare, ma lasciano anche spazio alla discrezione del medico. Se il medico ritiene che il trattamento del paziente giustifichi l’ammissione al ricovero anche quando si prevede che la degenza abbia una durata inferiore a due notti, il medico può comunque decidere di ammettere il paziente come paziente.
Devo lottare per lo stato di ricovero o accontentarsi dello stato di osservazione?
Sebbene sia frustrante, non si tratta tanto di accontentarsi dello stato di osservazione o di lottare per lo stato di ricovero in quanto si tratta di accertarsi di essere nello stato corretto e capire cosa questo significhi per il tuo budget.
Chiedere di essere riassegnato allo status di ricoverato quando si adattano effettivamente i criteri per lo stato di osservazione potrebbe sembrare come se potesse risparmiare il denaro se i costi di coassicurazione sono maggiori per cure ambulatoriali (stato di osservazione) ed è sicuramente vantaggioso essere assegnato al ricoverato cura se sei su Medicare e avrai bisogno di cure in seguito in una struttura infermieristica specializzata. Ma, ricorda, la tua compagnia di assicurazione sanitaria potrebbe rifiutarsi di pagare la fattura dell’ospedale se determina che sei stato erroneamente assegnato allo status di ricovero. Né tu né l’ospedale probabilmente riuscirai a contrastare tale rifiuto, dal momento che non hai seguito le linee guida per lo stato di ricovero.
Detto questo, è consigliabile chiedere quali linee guida specifiche sono state utilizzate per decidere che dovresti essere in stato di osservazione piuttosto che in stato di ricovero. Potresti anche chiedere quali tipi di trattamenti, risultati dei test o sintomi ti avrebbero qualificato per lo stato di ricovero con questa stessa diagnosi. Inoltre, prendi in considerazione la possibilità di chiedere di parlare con qualcuno dell’ufficio di fatturazione che può stimare i tuoi costi da pagare se sei in stato di osservazione o in degenza.
Se sei troppo malato per farlo da solo, puoi dare il permesso di avere un familiare fidato, un amico o un difensore del paziente che ti fa queste domande e di dare seguito alle risposte.
