L’uso della circum circoncisione maschile volontaria VM per ridurre il rischio di trasmissione dell’HIV negli uomini eterosessuali rimane una questione altamente controverso. Anche se vi sono forti prove che gli uomini circoncisi sono meno vulnerabili all’infezione da HIV attraverso il rapporto eterosessuale rispetto agli uomini non circoncisi, la pratica spesso evoca aspre critiche da parte di coloro che disapprovano la circoncisione o mettono in discussione la validità della ricerca iniziale. Una serie di studi randomizzati e controllati condotti in Africa dal 2005 al 2007 hanno dimostrato che la VMMC può ridurre il rischio di trasmissione da vaginale a penile da qualsiasi parte dal 51% al 60%. Sulla base della conclusione di questi studi, l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e il Programma congiunto delle Nazioni Unite sull’HIV / AIDS (UNAIDS) hanno formulato raccomandazioni nel 2007 affermando:
"La circoncisione maschile dovrebbe essere riconosciuta come una strategia aggiuntiva importante per la prevenzione di HIV eterosessualmente acquisito negli uomini … (ma) non dovrebbe mai sostituire metodi noti di prevenzione dell’HIV ".
Entro il 2011 sono stati effettuati oltre 1,3 milioni di VMMC, principalmente nell’Africa orientale e meridionale, dove i tassi di prevalenza degli adulti possono raggiungere il 26%. Il presidente Obama si è inoltre impegnato a sostenere 4,7 milioni di circoncisioni entro la fine del 2013.
La circoncisione come prevenzione: una strada a senso unico?
Il rovescio della medaglia, gran parte della stessa ricerca suggerisce che la circoncisione maschile non fornisce lo stesso beneficio protettivo a una partner femminile non infetta in una relazione sierodiscordante.
Ci sono diverse possibili cause di questa anomalia, inclusa la vulnerabilità biologica intrinseca delle femmine e, in alcuni casi, la ripresa prematura del sesso prima che la ferita della circoncisione fosse completamente guarita.
Né ci sono prove che suggeriscano che la circoncisione ridurrà il rischio di infezione negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM), dove la principale via di infezione è il sesso anale.
Se la circoncisione possa fornire un beneficio protettivo agli uomini che praticano il sesso anale con una partner femminile rimane ugualmente inconcludente.
Un ulteriore dibattito alimentatore è il fatto che le circoncisioni non sembrano influire sui tassi di trasmissione dell’HIV nei paesi sviluppati come fanno nelle popolazioni generalizzate ad alta prevalenza come l’Africa sub-sahariana.
Sulla base della maggior parte delle prove, l’OMS / UNAIDS ha definito un approccio strategico affermando: The "Il maggiore potenziale impatto sulla salute pubblica sarà in contesti in cui l’HIV è iperendemico (la prevalenza dell’HIV nella popolazione generale supera il 15%), diffusa prevalentemente attraverso la trasmissione eterosessuale, e dove una parte sostanziale degli uomini (per esempio maggiore dell’80%) non è circoncisa.
"
Nel 2011, UNAIDS ha riferito che il tasso di prevalenza degli adulti nell’Africa sub-sahariana era tra il 10% (in Malawi) e 26 % (nello Swaziland). Per confronto, il tasso di prevalenza degli adulti negli Stati Uniti si aggira intorno allo 0,6%.
Pesatura delle proveTra il 1989 e il 2005, una serie di studi osservazionali in Africa ha rilevato la relazione tra la percentuale di uomini circoncisi in una popolazione ad alto rischio e i tassi più bassi di infezione da HIV. Mentre alcuni dei risultati erano convincenti – incluso un ampio studio di coorte in Uganda che mostrava che le probabilità di infezione erano del 42% in meno negli uomini circoncisi – c’erano quasi altrettanti studi che contestavano i risultati o mettevano in discussione le conclusioni dell’autore.
Nel 2005 , una revisione sistematica di 35 studi osservazionali ha confermato l’associazione tra aumento dei tassi di circoncisione e ridotti tassi di trasmissione da femmina a maschio. Tuttavia, le prove sono state considerate insufficienti per giustificare l’uso della circoncisione come strumento preventivo per la popolazione.
Dal 2005 al 2007, una serie di studi randomizzati e controllati condotti in tre paesi africani ha infine fornito prove statisticamente rilevanti a sostegno della pratica.
In
Kenya
, 2784 uomini di età compresa tra i 18 ei 24 anni sono stati reclutati per uno studio condotto dall’Università dell’Illinois. Lo studio è stato interrotto prematuramente quando la circoncisione ha mostrato un’efficacia del 53% nella prevenzione della trasmissione dell’HIV.
- Nel Sud Africa, 3,273 uomini tra i 16 ei 24 anni sono stati arruolati in un processo finanziato dall’Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Lo studio è stato interrotto dopo 17 mesi dopo che i risultati intermedi hanno mostrato il 60% di infezioni in meno nel gruppo circonciso.
- In Uganda, 4.996 uomini tra i 15 ei 49 anni sono stati reclutati per un processo condotto dalla John Hopkins Bloomberg School of Public Health. Anche lo studio è stato interrotto prematuramente dopo aver dimostrato un’efficacia del 51%.
- Mentre le meta-analisi hanno ampiamente supportato le scoperte nel contesto dell’epidemia africana, alcuni si sono chiesti se le sfide di implementazione – tra cui l’uso ridotto del condom e la disinibizione comportamentale – devono ancora essere completamente affrontate. Possibili meccanismi biologici per la trasmissione ridottaNumerosi studi negli ultimi anni hanno suggerito che il bioma batterico sotto il prepuzio potrebbe essere la causa dell’aumentato rischio di trasmissione in uomini non circoncisi. La ricerca indica che la densa popolazione batterica può trasformare le cosiddette cellule di Langerhans sulla superficie della pelle in "traditori" della loro stessa difesa immunitaria.
Normalmente, le cellule di Langerhans funzionano catturando e trasportando i microbi invasori nelle cellule immunitarie (incluse le cellule CD4), dove sono innescate per la neutralizzazione. Tuttavia, quando il carico batterico aumenta, come accade al di sotto del prepuzio, si verifica una risposta infiammatoria e le cellule di Langerhans in realtà infettano le cellule con i microbi incriminati piuttosto che semplicemente presentandole.
Circoncidendo il pene, i batteri anaerobici sotto il prepuzio non sono in grado di prosperare, attenuando così la risposta infiammatoria. Ulteriori ricerche potrebbero portare allo sviluppo di agenti microbicidi o altre strategie non chirurgiche per neutralizzare l’effetto.
L’efficacia del programma in Africa
La modellizzazione matematica dell’OMS, dell’UNAIDS e del Centro sudafricano per la modellazione e l’analisi epidemiologica (SACEMA) suggerisce che, in un contesto di alta prevalenza in cui il sesso eterosessuale è la principale modalità di trasmissione, una nuova infezione potrebbe essere evitata per ogni cinque uomini appena circoncisi. In teoria, se il 90% degli uomini fosse circonciso all’interno di queste popolazioni, potrebbe verificarsi una riduzione associativa delle infezioni femminili tra il 35% e il 40% (a causa dei tassi di infezione della comunità più bassi).
Le analisi costo-efficacia hanno dimostrato che, prevenendo queste infezioni, l’onere sui sistemi sanitari potrebbe essere profondamente ridotto. Uno studio della provincia di Gauteng in Sud Africa, dove il tasso di infezione supera il 15%, ha dimostrato che il costo di 1.000 circoncisioni maschili (circa $ 50.000) potrebbe produrre risparmi sui costi della vita di oltre $ 3,5 milioni in farmaci antiretrovirali da soli, per non parlare direttamente costi medici e / o di ospedalizzazione.
Ancora, alcuni hanno sostenuto che i calcoli sono eccessivamente ottimisti, mentre uno (ampiamente discusso) studio afferma che l’implementazione di programmi di preservativi gratuiti è 95 volte più efficace rispetto alle circoncisioni nel prevenire l’infezione da HIV.
Nel 2013, l’OMS ha approvato l’uso di Prepex, il primo dispositivo di circoncisione maschile non chirurgico. L’anello elastico flessibile non richiede anestesia ed è attaccato direttamente al prepuzio, eliminando così l’afflusso di sangue. In circa una settimana, il tessuto del prepuzio morto può essere rimosso senza ferite o punti aperti. Si spera che questa nuova tecnologia aumenti il numero di VMMC di 27 milioni entro il 2020. Circ La circoncisione come prevenzione è praticabile negli Stati Uniti?
Dal punto di vista dell’assistenza sanitaria pubblica, è importante notare che nessun organismo globale ha mai raccomandato la circoncisione maschile universale come opzione di prevenzione dell’HIV. Chiaramente, vi sono differenze chiave nelle dinamiche dell’epidemia africana rispetto a quelle del mondo sviluppato, in particolare dal momento che oltre il 60% delle nuove infezioni negli Stati Uniti sono tra gli MSM.
Inoltre, l’impatto negativo sulle donne – già vulnerabili a causa di fattori biologici e socioeconomici – sembra superare qualsiasi possibile beneficio dell’implementazione su larga scala, anche nelle comunità a rischio dove i tassi di prevalenza eterosessuale sono alti. Alcuni ritengono addirittura che messaggi mirati sulla circoncisione avrebbero un effetto negativo sproporzionato sulle comunità in cui la stigmatizzazione è già elevata e l’uso del preservativo scende costantemente al di sotto del 50%.
Tuttavia, un certo numero di studi ha dimostrato che la circoncisione neonatale può ridurre fino al 20% il rischio per la vita di un individuo affetto da eterosessualità da parte di un maschio negli Stati Uniti. Nel 2012, l’American Academy of Pediatrics ha emesso una dichiarazione politica aggiornata che indica che "i benefici per la salute della circoncisione dei neonati superano i rischi e che i benefici della procedura giustificano l’accesso a questa procedura per le famiglie che lo scelgono". Tra i benefici elencati c’erano la prevenzione delle infezioni del tratto urinario, il cancro del pene e la trasmissione di alcune infezioni a trasmissione sessuale, incluso l’HIV.
