Kent Holtorf, MD ha una lunga storia di lavoro con pazienti con squilibri ormonali – tra cui ormoni tiroidei, surrenali e riproduttivi. Gestisce l’Holtorf Medical Group in California, dove si specializza in disfunzione endocrina complessa, tra cui ipotiroidismo, insufficienza surrenalica e insulino-resistenza.
Il Dr. Holtorf ha lavorato con un certo numero di suoi pazienti – molti dei quali hanno una tiroide iperattiva – che hanno trovato difficile o apparentemente impossibile perdere peso.
Quello che ha scoperto è che mentre ci sono molti fattori coinvolti nell’incapacità di dimagrire, quasi tutti i pazienti obesi e in sovrappeso con cui tratta trattano disfunzioni metaboliche ed endocrinologiche dimostrabili che sono le principali cause delle sfide di peso di questi pazienti. In particolare, il Dr. Holtorf, basandosi su alcune delle ultime ricerche, si è concentrato sulla valutazione di due ormoni chiave – leptina e T3 inverso (rT3) – e tratta qualsiasi irregolarità identificata per aiutare i suoi pazienti a perdere peso.
Sono felice di poterti portare questa intervista con il Dr. Kent Holtorf, discutendo i suoi approcci per aiutare i pazienti tiroidei a raggiungere una perdita di peso a lungo termine.
Mary Shomon: Hai detto che ritieni che due ormoni chiave – leptina e T3 inverso – stiano giocando un ruolo chiave nella regolazione del peso e del metabolismo. Puoi dirci un po ‘di leptina, in primo luogo, e cosa ha a che fare con le sfide di perdita di peso?
Kent Holtorf, MD: La leptina ormonale è risultata essere un importante regolatore del peso corporeo e del metabolismo. La leptina viene secreta dalle cellule adipose e i livelli di leptina aumentano con l’accumulo di grasso. L’aumentata secrezione di leptina che si verifica con aumento di peso normalmente alimenta l’ipotalamo come segnale che ci sono riserve di energia (grasso) adeguate.
Questo stimola il corpo a bruciare i grassi piuttosto che continuare a immagazzinare il grasso in eccesso e stimola l’ormone rilasciante la tiroide (TRH) per aumentare l’ormone tiroideo stimolante (TSH) e la produzione di tiroide.
Gli studi stanno tuttavia rilevando che la maggior parte degli individui sovrappeso che hanno difficoltà a perdere peso hanno vari gradi di resistenza alla leptina, in cui la leptina ha una ridotta capacità di influenzare l’ipotalamo e di regolare il metabolismo. Questa resistenza alla leptina si traduce nella fame di ipotalamo, quindi molti meccanismi vengono attivati per aumentare le riserve di grasso, mentre il corpo cerca di invertire lo stato di fame percepito.
I meccanismi attivati includono una diminuita secrezione di TSH, una soppressione della conversione da T4 a T3, un aumento di T3 inverso, un aumento dell’appetito, un aumento della resistenza all’insulina e un’inibizione della lipolisi (rottura del grasso).
Questi meccanismi possono essere in parte dovuti a una down-regulation dei recettori della leptina che si verifica con un aumento prolungato della leptina.
Il risultato? Una volta che sei in sovrappeso per un lungo periodo di tempo, diventa sempre più difficile lose perdere peso. Mary Shomon: Hai detto che ritieni che i livelli di leptina superiori a 10 possano giustificare il trattamento.
Puoi spiegare un po ‘di più sui livelli di leptina? Kent Holtorf, MD:
La maggior parte dei soggetti sottopeso o con peso normale presenterà livelli di leptina inferiori a 10, sebbene la maggior parte dei laboratori utilizzi un intervallo di riferimento compreso tra 1 e 9,5 per gli uomini e tra 4 e 25 per le donne. (Va ricordato che questa fascia comprende il 95% delle cosiddette persone normali e include molti che sono in sovrappeso.) Quasi tutti i pazienti che hanno un peso sano avranno una leptina inferiore a 10.
Mary Shomon: Come tratti resistenza alla leptina nella tua pratica?
Kent Holtorf, MD: Il trattamento può essere incentrato sul trattamento dell’elevata resistenza alla leptina e alla leptina. Una leptina elevata indica, tuttavia, che il TSH è un marker inaffidabile per i livelli della tiroide tissutale, poiché il TSH è spesso soppresso, insieme a una conversione T4-T3 significativamente ridotta.
In breve, se la tua leptina è elevata, hai ridotto i livelli di tiroide tissutale. Inoltre, quasi tutti i diabetici sono resistenti alla leptina, che ha dimostrato di ridurre la conversione da T4 a T3 nei diabetici fino al 50% senza un aumento di TSH, rendendo molto difficile per i diabetici di tipo II perdere peso. Poiché vi è una scarsa conversione da T4 a T3, il T3 a rilascio programmato è il trattamento ottimale – sebbene possano essere utilizzati farmaci di combinazione T4 / T3 come la tiroide essiccata naturale (NDT).
Controlliamo il tasso metabolico a riposo (RMR) nei nostri pazienti e, cosa interessante, quelli con livelli elevati di leptina indicativi di resistenza alla leptina hanno RMR che sono costantemente inferiori al normale. Questi pazienti bruciano spesso da 500 a 600 calorie
meno
ogni giorno rispetto a qualcuno con uguale massa corporea. Quindi, per avere una ragionevole possibilità di perdere peso, questi pazienti possono provare a ridurre le calorie da 500 a 600 calorie al giorno (solo per evitare di ingrassare), fare esercizio per un’ora o due al giorno (solo per evitare di guadagnare peso) o normalizzare la tiroide e il metabolismo. Gli esseri umani sono una specie di grande successo perché possiamo immagazzinare energia (grasso) molto bene. Esistono molti meccanismi per aumentare il peso e la resistenza alla leptina è solo una di queste, quindi usiamo un approccio multisistemico; non esiste un proiettile magico, sebbene qualsiasi trattamento possa avere un effetto drammatico su un particolare paziente.
Oltre all’ottimizzazione della tiroide (ricorda, dare l’ormone tiroideo per perdere peso non è appropriato, ma non è quello che stiamo facendo, qui stiamo correggendo una carenza), Symlin (pramlintide) e / o Byetta (exenatide) possono essere molto efficace per molti. La gonadrotropina corionica umana (HCG) è un’altra opzione potenziale che funziona per alcuni. Mentre ho scoperto che l’antidepressivo Wellbutin (bupropione) non funziona bene per la perdita di peso, una combinazione di Wellbutrin e naltrexone a basso dosaggio (LDN) sta avendo dei risultati sorprendentemente buoni. Topamax (topiramate) è un’opzione per alcuni, ma non è sempre ben tollerato. I soppressori dell’appetito standard, che aumentano il metabolismo, possono essere utilizzati, specialmente se l’RMR è basso.
Mary Shomon:
Symlin e Byetta richiedono in genere più iniezioni al giorno, il che può scoraggiare alcune persone dal prenderle. I farmaci possono avere alcuni effetti collaterali difficili per alcuni pazienti – tra cui nausea, vomito e stanchezza. Quanti dei tuoi pazienti hanno trovato questi farmaci troppo difficili da continuare a prendere? Hai qualche suggerimento che ha aiutato i pazienti ad affrontare questi farmaci?
Kent Holtorf, MD:Prendere un colpo sottocutaneo più volte al giorno può essere problematico, ma quando i pazienti hanno grandi risultati ne vale la pena per la maggior parte. Alcuni trucchi: in primo luogo, alcune persone sono preoccupate che i farmaci richiedono refrigerazione, ma di solito non è necessario, in quanto questi farmaci sono molto stabili alle normali temperature diurne. Quindi non è un problema tenerlo nella tua borsa o nel cassetto della scrivania.
Il più grande effetto collaterale è la nausea, che si verifica in circa il 25% dei pazienti. Il più delle volte è mite e diminuisce con l’uso continuato, ma alcuni pazienti non saranno in grado di tollerarlo. Per Byetta, consiglio di iniziare con un’iniezione da 5 mcg prima dei pasti. Alcuni pazienti iniziano con un mezzo colpo per i primi giorni (solo spingendo lo stantuffo a metà). La nausea in alcune persone può essere dovuta ad un aumento della produzione di acido dello stomaco, quindi Zantac (ranitidina) o un farmaco inibitore della pompa protonica – come Prilosec (omeprazolo), Prevacid (lansoprazolo) o Nexium (esomeprazolo) per esempio – può Sii utile. C’è una sparatoria una volta alla settimana nel processo di approvazione della FDA, che ha dimostrato di avere effetti collaterali ridotti e una maggiore praticità.Mary Shomon:
Hai accennato al fatto che per alcuni pazienti, li fai prendere fino a 10 mcg di iniezioni di Byetta tre volte al giorno, durante i pasti. Qual è il livello di trattamento ottimale per Symlin?
Kent Holtorf, MD:La nausea è meno comunemente un effetto collaterale di Symlin, rispetto a Byetta, quindi è preferibile per alcuni pazienti. Per Symlin, la dose ottimale è di 120 mcg, tre volte al giorno. Sia Byetta e Symlin hanno rischi molto bassi per l’ipoglicemia a meno che non si sia in trattamento con insulina o con un farmaco sulfonilurea per il diabete.
Mary Shomon:Senti anche che il T3 inverso è un problema. Puoi parlarci un po ‘del reverse T3?
Kent Holtorf, MD:T4 può essere convertito in T3, l’ormone attivo che ha un effetto metabolico, o invertire T3, che è la forma inattiva di T3, e in realtà blocca gli effetti di T3. I medici – compresi gli endocrinologi – hanno insegnato che il T3 inverso è solo un metabolita inattivo, ma gli studi dimostrano che ha potenti effetti antitiroidei. Infatti, è stato dimostrato che è un inibitore più potente dell’effetto tiroideo rispetto al PTU, un farmaco usato per l’ipertiroidismo. Il T3 inverso si corrompe inversamente con i livelli intracellulari di T3, quindi è anche un marker per l’ipotiroidismo tissutale, con livelli più elevati (o un più basso rapporto Free T3 / RT3) che indica una carenza più significativa.
Mary Shomon:Perché senti che il T3 inverso ha un ruolo nel rendere difficile per alcuni pazienti tiroidei perdere peso?
Kent Holtorf, MD:Il T3 inverso viene prodotto in periodi di stress o di inedia per ridurre il metabolismo e, con lo stress o la dieta cronica, la RT3 può rimanere elevata, sopprimendo l’attività della tiroide e il metabolismo dei tessuti. Le persone che seguono una dieta cronica – o coloro che perdono una quantità significativa di peso – avranno un metabolismo inferiore rispetto a una persona con lo stesso peso e massa muscolare che non aveva mai perso peso significativo o una dieta drasticamente in passato. Ciò è stato dimostrato in uno studio di Leibel pubblicato sulla rivista
Metabolism, intitolato "Minori requisiti energetici nei pazienti obesi ridotti." Questo studio ha confrontato il tasso metabolico basale in individui che avevano perso peso significativo rispetto a quelli dello stesso peso che avevano non ha perso peso significativo in passato. Gli autori hanno scoperto che coloro che avevano ingerito e perso peso in passato avevano, in media, un metabolismo inferiore del 25% rispetto ai pazienti di controllo che non avevano perso peso significativo.Tutti quei formatori e guru della salute che non hanno mai avuto problemi di peso che ti dicono di fare come loro non si rendono conto di quale svantaggio è per le persone che hanno avuto un problema di peso a lungo termine. Naturalmente, anche questi allenatori non sarebbero nemmeno in grado di mantenere il loro peso con un metabolismo inferiore del 20-40% rispetto al normale.Testiamo il tasso metabolico a riposo nei nostri pazienti tiroidei e lo troviamo inversamente correlato con il T3 inverso. Più alto è il T3 inverso, minore è il metabolismo, con molti di questi individui che hanno un metabolismo che è del 20-40% più basso del previsto per il loro indice di massa corporea (BMI). Nessuno crede a quanto poco mangiano e sono fatti sentire come dei fallimenti – nonostante facciano tutto bene. Fino a quando non vengono affrontate le loro anomalie metaboliche, la dieta e l’esercizio fisico non riusciranno certamente a raggiungere il successo a lungo termine.
Mary Shomon:
A che punto consideri che il T3 inverso è troppo alto e richiede un trattamento?
Kent Holtorf, MD:Come tutto il resto in medicina è un continuum, ma gli individui sani di solito sono inferiori a 250 pg / ml e dovrebbero avere un rapporto T3 / inverso T3 superiore a 1,8 se T3 libero è in ng / dl o 0,018 se T3 libero è in pg / ml.
Mary Shomon:Come tratti in genere livelli elevati di T3 inverso?
Kent Holtorf, MD:Più alto è il T3 inverso, più T4 saranno inefficaci. Le combinazioni T4 / T3 sono significativamente migliori delle preparazioni solo T4, come Levoxyl e Synthroid, ma per i livelli superiori T3 rilasciato a tempo diritto è ottimale.
Mary Shomon:Quali cambiamenti di dieta e stile di vita mi consigliano insieme a questi approcci medici?
Kent Holtorf, MD:La maggior parte dei pazienti che entrano ha seguito numerose diete e cambiamenti nello stile di vita e generalmente sono molto ben informati in quella zona. Le diete a basso contenuto di carboidrati sopprimono la funzione tiroidea e aumentano il T3 inverso rispetto alle riduzioni caloriche comparabili con carboidrati adeguati, quindi mentre una dieta a basso contenuto di carboidrati può causare perdita di peso iniziale, i pazienti sono inclini a riacquistare peso a meno che non venga affrontato il problema inverso.
Mary Shomon:Puoi darci un senso dei risultati di perdita di peso che stai avendo con i pazienti della tiroide che, dopo aver provato, dimostrano resistenza alla leptina e T3 ad alto inversione e iniziare i trattamenti per queste condizioni?
Kent Holtorf, MD:Cerchiamo e indaghiamo e trattiamo il maggior numero di disfunzioni e condizioni metaboliche subottimali che possiamo. Abbiamo avuto successo con una vasta gamma di individui, da quelli che hanno bisogno di perdere qualche chilo per quelli che hanno più di un centinaio di chili in sovrappeso. Le più soddisfacenti sono le persone che perdono da 50 a 100 sterline o più. Cambia totalmente le loro vite.
Vediamo anche più pazienti che entrano dopo bypass gastrico – quelli che non hanno perso peso o hanno recuperato molto o tutto il loro peso. La maggior parte ha bassi livelli di tiroide tissutale e una significativa resistenza alla leptina. Possono anche avere un deficit dell’ormone della crescita.Abbiamo avuto una persona che stava mangiando 800 calorie al giorno dopo avere bypass gastrico e stava ancora guadagnando peso. Nessuno credeva che fosse tutto ciò che stava mangiando fino a quando non l’hanno messa in ospedale e monitorato la sua assunzione di cibo. Insistettero che la sua tiroide andava bene, poiché aveva un normale TSH, T4 e T3. Quando abbiamo controllato la sua inversione T3, tuttavia, era oltre 800 e la sua leptina era di 75. Abbiamo controllato il suo tasso metabolico ed era del 45% inferiore al normale. Dieta da sola, ovviamente, non avrebbe mai funzionato con un paziente del genere.
Inoltre, le tossine come il bifenile-A possono bloccare i recettori della tiroide in tutto il corpo tranne che per l’ipofisi, che ha diversi recettori. Quindi, a causa della natura onnipresente di queste tossine, credo che tutti abbiano una deficienza relativa dell’attività della tiroide che non viene rilevata dal TSH. La gente incolpa l’assunzione di cibo e la mancanza di esercizio fisico per il problema dell’obesità in questo paese, ma penso che il maggior problema siano le tossine che distruggono la tiroide e lo stress.
Inoltre, viene mostrato che la dieta non solo riduce la conversione da T4 a T3 e aumenta il T3 inverso, ma è anche dimostrato che riduce il numero di recettori periferici della tiroide – ma di nuovo, non nella ghiandola pituitaria – quindi la stessa quantità della tiroide ha meno effetto, ma il TSH è invariato. Ciò esemplifica l’importanza della valutazione clinica e del tessuto bersaglio nella determinazione dell’attività tiroidea complessiva in un individuo. Inoltre, le donne hanno meno recettori della tiroide rispetto agli uomini, rendendole più sensibili alle piccole diminuzioni dei livelli sierici degli ormoni tiroidei.
Mary Shomon:
Controllate anche il digiuno dei livelli di glucosio e insulina e / o fate test di tolleranza al glucosio con i vostri pazienti che sono in sovrappeso e hanno difficoltà a perdere peso?
Kent Holtorf, MD:Facciamo digiuno di glucosio e insulina a digiuno, così come i test Hemaglobin A1C (HA1C), per cercare la relativa insulino-resistenza, non solo guardando le solite "normali". Un altro importante laboratorio da ottenere è l’ormone sessuale globulina legante (SHBG). È stimolato nel fegato in risposta all’ormone tiroideo e agli estrogeni, quindi può essere un utile marker per il livello tissutale della tiroide.
In una donna in pre-menopausa, il livello dovrebbe essere superiore a 70. In caso contrario, è una buona indicazione che ci sono bassi livelli tissutali di tiroide. Ciò è particolarmente vero se la donna è in sostituzione della tiroide orale, perché – a causa del metabolismo di primo passaggio – il suo fegato avrà livelli di tiroide molto più alti rispetto al resto dei tessuti. Quindi, se SHBG è basso, il resto del corpo è a bassa tiroide. Note (Nota: questo test non è utile se una donna è in sostituzione di estrogeni per via orale, perché ciò aumenterebbe artificialmente l’SHBG a causa dell’elevato livello di estrogeni nel fegato.Il test è accurato per le donne che stanno usando preparazioni di estrogeni transdermici, comunque.)Il diabete e la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) sopprimono anche l’SHBG, a causa dei soppressi livelli intracellulari di T3 osservati in queste condizioni. Inoltre, se controlli il tuo SHBG prima di procedere alla sostituzione della tiroide e vedi pochi cambiamenti con il trattamento, è un’indicazione che hai resistenza alla tiroide. Si desidera anche controllare quanto segue:
fattore di crescita insulino-simile 1 (IGF-1)
proteina legante il fattore di crescita insulino-simile 3 (IGFBP3)
deidroepiandrosterone (DHEA)
- testosterone
- ormone luteinizzante (LH)
- ormone follicolo-stimolante ( FSH)
- iodio urinario
- cortisolo
- ormone adrenocorticotropo (ACTH)
- proteina C-reattiva (CRP) – l’infiammazione diminuisce il TSH e aumenta rT3
- omocisteina – un marcatore per bassa tiroide e basse vitamine B
- lipidi – il colesterolo alto è un marker per bassa tiroide e alti trigliceridi sono un marker per la resistenza all’insulina
- ferro e ferritina – la ferritina è necessaria per la tiroide attivata, quindi molti sintomi che le persone attribuiscono all’anemia con bassa ferritina è in realtà dovuta alla bassa attivazione tissutale della tiroide
- vitamina D – dovrebbe essere maggiore di 80
- anticorpi anti-perossidasi tiroidea (TPO) e anticorpi anti-antitiroglobulina – uno studio interessante ha fatto biopsie tiroidee in persone affaticate e ha scoperto che, nonostante non avesse evidenza di anticorpi anti TPO o antitiroglobulina, la maggior parte aveva infiammazione della tiroide e risposto sintomaticamente alla sostituzione della tiroide anche attraverso i livelli di tiroide erano nel range normale
- livello di serotonina – spesso c’è un livello basso o basso di serotonina normale w con bassa tiroide perché la produzione di serotonina è soppressa con bassa tiroide e gli antidepressivi spesso non funzionano se i livelli di T3 sono subottimali
- I pazienti depressi avranno generalmente un TSH basso normale e T4 normale, un T3 inverso alto o normale e un basso -normale T3. Molti medici controlleranno il TSH e il T4 e supporranno che il paziente sia tiroide normale (basato sul TSH di fascia bassa e T4 di fascia alta) ma in realtà hanno livelli T3 cellulari molto bassi (come dimostrato dai loro bassi rapporti T3 / rT3) . Questi pazienti rispondono spesso molto bene alla supplementazione di T3. Dare la serotonina naturale da prescrizione per via orale o per iniezione può anche essere molto efficace nei pazienti resistenti al trattamento (quelli che non rispondevano o rispondevano scarsamente ai farmaci) senza i soliti effetti collaterali degli antidepressivi.
- Mary Shomon:
- Se qualcuno ha aumentato la glicemia indicativa di resistenza all’insulina, ma non di diabete completo, le metti su Glucophage (metformina) in modo preventivo?
Kent Holtorf, MD:
Sì, non ha senso aspettare fino a quando qualcuno non ha il diabete per usare la metformina o altri interventi. Usiamo anche integratori, il nostro preferito è GlucoSX. Mentre la metformina è stata la colonna portante della resistenza all’insulina, abbiamo generalmente aggirato metformina e proceduto direttamente verso Byetta e Symlin, a causa del potenziale molto maggiore di perdita di peso.Mary Shomon:
Molti pazienti affetti da tiroide mi hanno chiesto dei trattamenti HCG (gonadotropina corionica umana) per la perdita di peso, incluse iniezioni su prescrizione e sublinguali e forme sublinguali omeopatiche da banco di HCG da banco. Ho incontrato personalmente un certo numero di donne che erano ipotiroidee, pesavano più di 200 libbre e hanno fatto trattamenti HCG e perso 25 o più libbre durante un corso di 40 giorni di trattamento con HCG. Conosco sempre più medici che stanno iniziando a usarlo. Quali sono i tuoi pensieri su questo come un’opzione di trattamento di perdita di peso?Abbiamo trovato HCG efficace per molte donne. Abbiamo trovato che le iniezioni di HCG da prescrizione sono molto più efficaci delle creme sublinguali di HCG o HCG. Inoltre, poiché è necessario somministrare una dose molto più elevata per via sublinguale e transdermica – a causa dell’assorbimento ridotto – è molto meno costoso fare una piccola iniezione sottocutanea.
Kent Holtorf, MD è fondatore del gruppo medico Holtorf in California.
