Upcoding è una fatturazione medica fraudolenta che ci costa tutti i soldi e forse la salute. Si riferisce a una pratica in cui un fornitore fattura un pagatore sanitario (privato, Medicaid o Medicare) utilizzando un codice CPT per un servizio più costoso di quello che è stato eseguito.
Upcoding è illegale. È una pratica fraudolenta utilizzata dai provider che stanno cercando di imbrogliare il sistema in modo che vengano pagati più soldi di quelli che hanno negoziato con quei pagatori.
È molto costoso per i singoli pazienti e per i contribuenti.
Inoltre, l’upcoding può avere conseguenze negative sulla salute dei pazienti. Mette false informazioni sulle loro cartelle cliniche e può influenzare la loro futura capacità di ottenere l’assicurazione.
Upcoding in più dettagli
Ogni procedura eseguita da un medico o altro fornitore di assistenza sanitaria ha un codice ad esso allegato che consente loro di fatturare la vostra assicurazione, Medicaid o Medicare, o chiunque sia il vostro pagatore – che potrebbe essere anche voi, il paziente. Quel codice è chiamato codice CPT, che sta per Current Procedureural Terminology.
Quando il medico invia un codice al pagatore, quel codice CPT determina quanto dovrà pagare. Codici diversi corrispondono a diverse procedure o servizi e possono avere costi maggiori o minori. Finché il provider utilizza il codice corretto, il fornitore viene pagato in base ai servizi e alle procedure eseguite.
Quando un provider si upcodes, tuttavia, assegnano un codice per un servizio o una procedura più costosi di quanto sia stato eseguito.
Esempi di Upcoding
- Esempio 1:Visiti il tuo medico per un rapido check-up. Il codice per questa visita indica che verrebbe pagata $ 50. Ma se il medico assegna il codice CPT per un check up esteso, verrebbe pagato $ 100.
- Esempio 2:Il dottor Cheater diagnostica la signora Smith con una gamba rotta. La "rottura" della signora Smith è solo una frattura dei capelli. La dottoressa Cheater le dice di fare attenzione e di usare le stampelle per stare lontana dalla gamba per alcune settimane.
Tuttavia, quando il dottor Cheater sottopone il disegno di legge a Medicare per la gamba rotta della signora Smith, inserisce un codice CPT che indica che ha messo una gamba in un cast, e in seguito presenta una proposta di legge per rimuovere quel cast – entrambi i servizi che lo pagano più di quello che effettivamente ha fatto per prendersi cura della signora Smith, usando codici diversi per fatturare la sua assicurazione per quei servizi.
Upcoding può avere effetti negativi sulla tua salute
Upcoding può avere conseguenze negative per la tua futura assistenza e la tua futura capacità di ottenere l’assicurazione sanitaria, a seconda del codice che usa il medico.
Ad esempio, supponiamo di avere ciò che sembra una palpitazione cardiaca. Il medico può eseguire un ECG e scoprire che non hai problemi con il cuore. Te ne vai, sollevato. Tuttavia, il medico fattura per questo ECG, ma codifica anche la visita come un appuntamento per un malato di cuore, che porta in più denaro. Ora le tue cartelle cliniche riflettono che potresti avere un problema con il tuo cuore, il che non è il caso.
I tuoi trattamenti futuri potrebbero essere influenzati dal fatto che il tuo record indica che sei una persona con un problema cardiaco. Un altro dottore potrebbe prescrivere un farmaco in modo diverso, oppure se ti presenti in un pronto soccorso, potrebbero trattarti in modo diverso. Non riceverai un trattamento appropriato perché i tuoi record sono sbagliati.
Inoltre, dì che perdi il tuo attuale lavoro e ti ritrovi a dover ottenere l’assicurazione sanitaria più tardi. Al momento non puoi essere rifiutato per avere una condizione preesistente ai sensi dell’Affordable Care Act, ma la tua assicurazione potrebbe ora costarti più del dovuto.
È importante che i pazienti assumano il controllo delle nostre cartelle cliniche verificando la presenza di errori.
Upcoding è illegale e costa denaro
Upcoding è illegale e fraudolento. Qualsiasi fornitore che intenzionalmente upcodes sta infrangendo la legge.
Come pazienti, potremmo pensare che non ci importi perché è l’assicuratore che sta pagando per questo. Tuttavia, l’upcoding costa a tutti noi denaro, sia come contribuenti che come pagatori premium.
Quando un paziente Medicare o Medicaid viene sottoposto a upcoded, i costi per tali sistemi pubblici aumentano e tutti noi paghiamo con le tasse.
Se un assicuratore privato riceve una fattura upcoded, i premi aumentano per tutti coloro che hanno quell’assicurazione. Un fornitore upcoding può costare a tutti noi milioni di dollari nel tempo.
Cosa fare se si sospetta Upcoding
Se si controlla la stima dei benefici (EOB) e si ritiene che il proprio medico sia colpevole di upcoding, ci sono alcune misure da adottare per assicurarsi che il pagatore non sia stato fatturato in modo fraudolento.
- In primo luogo, contattare il fornitore e chiedere informazioni. Possono o spiegarti perché è corretto, oppure possono offrirti di correggerlo. In entrambi i casi, noterai che devi continuare a controllare la tua EOB ogni volta che arrivi.
- Se non sei soddisfatto della risposta, e anche se offrono di correggerlo, ti consigliamo di controllare le EOB precedenti per vedere se è possibile identificare una tendenza nell’upcoding.
- Se sospetti che il tuo provider stia aggiornando regolarmente, dovrai segnalarlo immediatamente al tuo pagatore. Se quel fornitore ha aumentato le tue cure più di una volta, allora lo ha fatto anche ad altri.
Se il tuo pagatore è un assicuratore privato, chiama la persona del servizio clienti e chiedi a chi devi segnalare una frode ascendente.
Se si riceve Medicaid, è necessario verificare con l’ufficio Medicaid del proprio stato per vedere come vogliono segnalare upcoding o altre frodi.
Se il tuo pagatore è Medicare, troverai i passaggi per segnalare le frodi, incluso l’upcoding, sul sito web di Medicare.
