Secondo CMS, oltre 5 miliardi di richieste mediche sono presentate per pagamento ogni anno. La codifica standardizzata è importante per garantire che tali richieste vengano elaborate in modo coerente. Le compagnie di assicurazione, i pagatori di terze parti e le normative federali e statali hanno espresso la crescente preoccupazione per quanto riguarda l’importanza di una codifica accurata per i servizi ambulatoriali.
Quando i fornitori non rispettano i requisiti di codifica necessari per la fatturazione delle procedure ambulatoriali, aumenta la possibilità di fatturazione impropria.
Medicare utilizza un PPS (Prospective Payment System) e piani tariffari che utilizzano un metodo di rimborso basato su un importo fisso. Esistono singoli PPS e piani tariffari basati sui servizi forniti.
Sistemi di pagamento prospettico
- Ospedali ospedalieri acuti
- Agenzie di assistenza domiciliare
- Ospedaliero
- Ospedale ambulatoriale
- Strutture psichiatriche ospedaliere
- Strutture di riabilitazione ospedaliera
- Ospedali di assistenza a lungo termine
- Strutture di assistenza specializzate
Orari tariffari
- Medici
- Servizi di ambulanza
- Servizi di laboratorio clinico
- Assistenza medica duratura attrezzature, protesi, plantari e materiali di consumo
Ai sensi del PPS e del piano tariffario, ciascun fornitore riceve un importo prestabilito sulla base del codice di procedura riportato. La codifica imprecisa può comportare il mancato rispetto dei requisiti di codifica.
Ci sono dieci aree associate alla codifica errata della procedura ambulatoriale.
- Segnalazione di unità di servizio errate
- Fatturazione inadeguata per servizi di osservazione
- Segnalazione di addebiti errati a causa di descrizioni obsolete di chargemaster
- Invio di addebiti duplicati o mancato rispetto delle linee guida NCCI (National Correct Coding Initiative) per Medicare e Medicaid
- Segnalazione inappropriata dei modificatori del codice di procedura
- Improprio Selezione del codice E / M (valutazione e gestione)
- Segnalazione di una procedura "stazionario solo" su una richiesta ambulatoriale
- Invio di richieste per servizi non necessari dal punto di vista medico
- Mancato rispetto delle regole di sconto per più procedure
- Servizi forniti da un tirocinante, residente o altro professionista con uno stato non approvato senza il supervisore del medico richiesto
Gli errori di codifica possono essere attribuiti a una serie di fattori.
- Pressioni temporali e / o restrizioni
- Distrazioni
- Mancanza di esperienza di codifica
- Errore umano
- Mancanza di comunicazione
- Forme di paziente obsolete
Questi fattori tendono a non essere intenzionali ma quando gli errori di codifica si verificano in modo coerente, i fornitori possono essere considerati in violazione di il False Claims Act per pratiche di fatturazione abusive. La frode a volte è confusa con l’abuso. L’abuso è la fatturazione involontaria di articoli o servizi che non sono stati forniti. Le quattro aree comuni identificate come Frode o Abuso sono:
- Fatturazione per Apparecchiature mediche mai fornita
L’area più comune delle frodi Medicare è la fatturazione di Durable Medical Equipment (DME). DME si riferisce a qualsiasi apparecchiatura medica necessaria per le condizioni mediche o fisiche di un paziente. Comprende sedie a rotelle, letti d’ospedale e altre attrezzature di tale natura. Il fornitore fatturerà a Medicare le attrezzature che il paziente non ha mai ricevuto. Gli scooter di mobilità sono stati particolarmente popolari per i programmi di frode Medicare.
- Fatturazione per servizi mai eseguiti
In questo caso, il fornitore fattura per test, trattamenti o procedure mai eseguiti. Questo può essere aggiunto all’elenco dei test che un paziente ha effettivamente ricevuto e mai notato. Un fornitore può inoltre falsificare i codici diagnostici per aggiungere test o servizi non necessari.
- Addebiti Upcoding
È considerato upcoding l’indicazione distorta di un livello di servizio o di una procedura eseguita per caricare di più o ricevere un tasso di rimborso più elevato. Upcoding si verifica anche quando un servizio eseguito non è coperto da Medicare, ma il provider fattura un servizio coperto al suo posto.
- Commissioni disaggregate
Alcuni servizi sono considerati all inclusive. La disaggregazione consiste nella fatturazione per le procedure separatamente che sono normalmente fatturate come singola tariffa. Ad esempio, un fornitore fattura due mammografie di screening unilaterali, invece di fatturare per 1 mammografia di screening bilaterale.
La codifica delle richieste di risarcimento consente al contraente assicurativo di conoscere i sintomi, le malattie o le lesioni del paziente e il metodo di trattamento eseguito dal medico. Gli errori di codifica si verificano quando la richiesta viene presentata alla compagnia assicurativa con la diagnosi o il codice di procedura errati sulla richiesta. La codifica imprecisa può portare a molti risultati negativi. È fondamentale che l’ufficio medico sviluppi un sistema di conformità in grado di prevenire la violazione dei requisiti di codifica medica.
