Nel corso degli anni, i Centri per Medicare e Medicaid Services (CMS) sono stati proattivi nei suoi sforzi volti a sensibilizzare le frodi Medicare, un problema nazionale che costa milioni di dollari ogni anno.
Panoramica sulla frode Medicare
Le frodi Medicare si riferiscono generalmente a richieste di risarcimento volontarie e consapevoli per richieste mediche nel tentativo di frodare il programma Medicare in cambio di denaro. Chiunque venga giudicato colpevole di frode Medicare è soggetto all’esclusione dalla partecipazione al programma Medicare, oltre alle multe e possibilmente alla detenzione. La maggior parte delle frodi Medicare si verifica in queste aree:
Fatturazione per DME
- Fatturazione per i servizi medici
- Fatturazione per servizi istituzionali come case di cura, ospedali, ospizi, ecc.
- Essere a conoscenza di schemi di frode Medicare comuni
Esistono quattro schemi e pratiche di frode Medicare che può essere visto nell’ambulatorio medico.
Le apparecchiature mediche non sono mai fornite:
- L’area più comune delle frodi Medicare è la fatturazione di Durable Medical Equipment (DME). DME si riferisce a qualsiasi apparecchiatura medica necessaria per le condizioni mediche o fisiche di un paziente. Comprende sedie a rotelle, letti d’ospedale e altre attrezzature di tale natura. Il fornitore fatturerà a Medicare le attrezzature che il paziente non ha mai ricevuto. Gli scooter di mobilità sono stati particolarmente popolari per i programmi di frode Medicare. Servizi mai eseguiti:
- In questo caso, il fornitore fattura per test, trattamenti o procedure mai eseguiti. Questo può essere aggiunto all’elenco dei test che un paziente ha effettivamente ricevuto e mai notato. Un fornitore può inoltre falsificare i codici diagnostici per aggiungere test o servizi non necessari. Addebiti Upcoding:
- Un falso rappresentato da un livello di servizio o una procedura eseguita per caricare di più o ricevere un tasso di rimborso più elevato è considerato upcoding. Upcoding si verifica anche quando un servizio eseguito non è coperto da Medicare, ma il provider fattura un servizio coperto al suo posto. Addebiti Unbundling:
- Alcuni servizi sono considerati all inclusive. La disaggregazione consiste nella fatturazione per le procedure separatamente che sono normalmente fatturate come singola tariffa. Ad esempio, un fornitore fattura due mammografie di screening unilaterali, invece di fatturare per una mammografia di screening bilaterale. Indicatori di frodi Medicare
Ci sono alcuni indicatori comuni nel rilevamento delle frodi Medicare. La tua pratica è la seguente:
Il tuo studio medico rinuncia regolarmente alle franchigie e alle franchigie per i pazienti di Medicare senza verificare la loro capacità di pagare?
- Il tuo ufficio medico addebita tariffe più alte ai pazienti di Medicare rispetto ad altre persone per servizi simili?
- Il tuo studio medico spesso manca la documentazione di trattamento, come note di medici o infermiere?
- Cosa fare se sospetti la frode?
Se lavori in un ufficio medico, sei in prima linea nel rilevare e segnalare attività di fatturazione sospette. È responsabilità di un rappresentante del settore sanitario essere a conoscenza e segnalare qualsiasi attività fraudolenta sospettata.
Se si desidera segnalare una sospetta frode Medicare, contattare il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani o l’Ufficio dell’Ispettore Generale per ulteriore assistenza.
