Come le compagnie di assicurazione sanitaria trattano e giudicano i reclami
La compagnia di assicurazione sanitaria riceve il reclamo e inizia con la revisione dell’elaborazione iniziale. Questo cerca errori comuni e informazioni mancanti.
Se viene rilevato un problema come l’ortografia del nome del paziente o un codice diagnostico mancante, il reclamo può essere respinto in modo che possa essere nuovamente inviato con le informazioni corrette. Se i reclami vengono inoltrati elettronicamente, l’elaborazione iniziale può essere eseguita dal software e dare il via a quelli incompleti o che sembrano presentare errori.
Successivamente, è necessario un riesame per verificare il credito nei confronti di elementi dettagliati delle politiche di pagamento dei paga- menti assicurativi. Vengono esaminati i codici procedurali e diagnostici e viene verificata la designazione NPI del medico. A questo punto, se il reclamo passa, può essere pagato, e il consiglio di rimessa può essere rilasciato al medico e al paziente.
Alcuni reclami vengono inviati per una revisione manuale da parte di esaminatori di reclami medici, che possono includere professionisti medici e un controllo della documentazione medica. È più probabile che questo sia richiesto per le procedure non quotate al fine di confermare che erano necessarie dal punto di vista medico.
Questa parte del processo potrebbe richiedere più tempo poiché comporta l’acquisizione delle cartelle cliniche.
Determinazioni di pagamento dall’aggiudicazione dei reclami
Esistono tre possibili esiti dell’aggiudicazione delle rivendicazioni. Il reclamo può essere pagato se è determinato che è rimborsabile. Può essere negato se è determinato che non è rimborsabile.
Può essere ridotto, avendo stabilito che il livello di servizio fatturato non è appropriato per i codici di diagnosi e procedura. Viene quindi pagato ad un livello inferiore deciso dall’esaminatore delle richieste.
Consigli per la rimessa o spiegazione delle prestazioni
Quando le richieste vengono elaborate, il pagatore notifica al fornitore i dettagli dell’aggiudicazione sotto forma di una spiegazione dei vantaggi o del consiglio di rimessa.
Per i sinistri che hanno assicurazioni secondarie o terziarie, le informazioni di aggiudicazione del debitore principale devono essere inoltrate, con il reclamo elettronico, per il coordinamento delle prestazioni. Queste informazioni dovrebbero includere:
Importo pagato dal pagatore:
- l’importo in dollari pagato dal pagatore Importo approvato:
- l’importo approvato equivale all’importo per il reclamo totale che è stato approvato dal pagatore Ammontare Ammesso:
- l’importo consentito è uguale all’importo per il reclamo totale concesso dal pagatore. Importo Responsabilità del paziente:
- la somma di denaro che è la responsabilità del paziente che rappresenta il paziente copay, coinsurance e importi deducibili Importo coperto:
- l’importo coperto è uguale all’importo per il reclamo totale coperto dal pagatore Sconto: dollar il valore in dollari dello sconto principale del pagatore o dell’adeguamento contrattuale
- Data dell’aggiudicazione: la data in cui il reclamo è stato giudicato e / o pagato
- Nei casi in cui sia richiesta una richiesta cartacea o cartacea, una copia dell’assicurazione primaria la spiegazione delle prestazioni deve accompagnare il modulo UB-04 o CMS 1500.
