Che cos’è una spiegazione dei vantaggi?
Una Spiegazione dei vantaggi (EOB) è una forma o un documento che può essere inviato dalla compagnia assicurativa diverse settimane o mesi dopo che il servizio sanitario è stato pagato dalla compagnia assicurativa (o dopo la presentazione di un reclamo, anche se il costo totale è stato applicato alla franchigia e ritenuto responsabile).
Dovresti ottenere una EOB se hai un’assicurazione sanitaria privata, un piano sanitario del tuo datore di lavoro o Medicare.
Un suggerimento del Dr. Mike: Se sei un membro di un’organizzazione per la manutenzione della salute (HMO) che paga il tuo medico tramite capitazione (un importo fisso di denaro ogni mese per prendersi cura di te), potresti non ricevere una EOB perché il tuo il dottore non sta fatturando la compagnia assicurativa. Questo tipo di accordo non è comune.
La vostra EOB fornisce informazioni su come una richiesta di risarcimento da parte di un operatore sanitario (come un medico o un ospedale) è stata pagata per vostro conto.
Quali informazioni sono nella mia spiegazione dei vantaggi?
La tua EOB ha molte informazioni utili che possono aiutarti a tenere traccia delle spese sanitarie e servire come promemoria dei servizi medici che hai ricevuto negli ultimi anni.
Una EOB tipica ha le seguenti informazioni:
- Paziente: Il nome della persona che ha ricevuto il servizio. Questo potrebbe essere tu o uno dei tuoi dipendenti.
- Numero di identificazione assicurato: Il numero di identificazione assegnato dalla compagnia di assicurazioni. Questo dovrebbe corrispondere al numero sulla tua carta di assicurazione.
- Numero reclamo: Il numero che identifica, o si riferisce al reclamo che tu o il tuo fornitore di servizi sanitari avete presentato alla compagnia di assicurazioni. Insieme al numero ID dell’assicurazione, avrai bisogno di questo numero di reclamo se hai domande sul tuo piano sanitario.
- Provider: Il nome del provider che ha eseguito i servizi per te o per i tuoi dipendenti. Questo potrebbe essere il nome di un medico, un laboratorio, un ospedale o altri fornitori di servizi sanitari.
- Tipo di servizio: Un codice e una breve descrizione del servizio relativo alla salute ricevuto dal fornitore.
- Data del servizio: Le date di inizio e di fine del servizio relativo alla salute che hai ricevuto dal fornitore. Se il reclamo riguarda una visita medica, le date di inizio e di fine saranno le stesse.
- Addebito (noto anche come addebiti fatturati): L’importo che il fornitore ha fatturato alla compagnia assicurativa per il servizio.
- Importo non coperto: La somma di denaro che la tua compagnia assicurativa non ha pagato al tuo fornitore. Accanto a questo importo è possibile vedere un codice che fornisce il motivo per cui il medico non è stato pagato una certa quantità. Una descrizione di questi codici si trova in genere nella parte inferiore dell’EOB, sul retro dell’EOB o in una nota allegata all’EOB. Gli assicuratori di solito negoziano i tassi di pagamento con i medici, quindi l’importo che finisce per essere pagato (comprese le quote pagate dall’assicuratore e dal paziente) è in genere inferiore all’importo che il fornitore fattura. La differenza è indicata in qualche modo sull’EOB, con un importo non coperto o un importo totale coperto inferiore alla tariffa fatturata.
- Costo totale del paziente: L’ammontare di denaro dovuto come quota della fattura. Tale importo dipende dai requisiti extra del piano sanitario, come una franchigia annua, i rimborsi e la coassicurazione. Inoltre, potresti aver ricevuto un servizio che non è coperto dal tuo piano sanitario, nel qual caso sei responsabile del pagamento dell’intero importo.
Ulteriori informazioni possono includere l’importo del pagamento effettivamente effettuato al tuo fornitore e la percentuale della tua franchigia annua e il massimale extra-tascabile sono stati rispettati.
A seconda della EOB della compagnia assicurativa, l’ordine delle informazioni può essere diverso.
Un esempio di EOB:
Frank F.
è un uomo di 67 anni con diabete di tipo 2 e ipertensione. È iscritto a un piano di assistenza sanitaria Medicare e vede il suo medico ogni tre mesi per un follow-up del suo diabete. Sei settimane dopo la sua ultima visita, Frank ricevette una EOB con le seguenti informazioni:
- Paziente: Frank F.
- Numero di identificazione assicurato: 82921-804042125-00 – Numero di identificazione del piano di vantaggio Medicare di Frank
- Numero di reclamo: 64611989 – il numero assegnato a questo credito da Frank’s Medicare Advantage Plan
- Fornitore: David T. MD – il nome del medico di base di Frank
- Tipo di servizio: Visita dell’Ufficio Follow-Up
- Data del servizio: 21/11/09 – il giorno in cui Frank ha visitato il dott. David T.
- Carica: $ 135,00 – l’importo che il dott. David T. ha fatturato a Frank’s Medicare Advantage Plan
- Non l’importo coperto: $ 70,00 – l’ammontare del conto del dottor David T che il piano di Frank non pagherà. Il codice accanto a questo era 264, che è stato descritto sul retro di Frank’s EOB come "Over What Medicare Permette"
- Costo totale del paziente: $ 15,00 – Franchigia visita ufficio di Frank
- Importo pagato al fornitore: $ 50,00 – la quantità di denaro che Frank’s Medicare Advantage Plan ha inviato al Dott. David T.
Qualche matematica: Dr. David T. è ammesso $ 65 (la sua accusa di $ 135 meno l’importo non coperto di $ 70,00 = $ 65,00). Ottiene $ 15,00 da Frank e $ 50,00 da Medicare.
Perché la tua spiegazione dei vantaggi è importante?
Gli uffici medici, gli ospedali e le società di fatturazione mediche a volte commettono errori di fatturazione. Tali errori possono avere conseguenze finanziarie fastidiose e potenzialmente gravi a lungo termine.
La tua EOB è una finestra sulla storia della fatturazione medica. Esaminalo attentamente per assicurarti di aver effettivamente ricevuto il servizio da fatturare, l’importo che il medico ha ricevuto e la tua quota sono corretti, e che la diagnosi e la procedura sono correttamente elencate e codificate.
Per saperne di più sul perché la tua EOB è importante e su come trovare ed evitare gli errori EOB, leggi:
- Spiegazione dei vantaggi – Come evitare errori sulla tua EOB
Per sapere come medici, ospedali e compagnie assicurative usano i codici sulle EOB e moduli di richiesta, leggi:
- Informazioni sui codici di assicurazione per evitare errori di fatturazione
Un suggerimento da parte del Dr. Mike: La tua EOB deve avere un numero di telefono del servizio clienti. Non esitate a chiamare quel numero se avete domande o dubbi circa le informazioni sull’EOB.
