Il valore attuariale è una misura della percentuale dei costi sanitari pagati da un piano di assicurazione sanitaria. È diventato particolarmente importante da quando è stato implementato l’Affordable Care Act, poiché la conformità ACA richiede che i piani sanitari individuali e di piccoli gruppi rientrino in intervalli specifici in termini di valore attuariale.
Il concetto stesso è abbastanza semplice: un piano sanitario paga una certa percentuale dei costi dell’assistenza sanitaria e i membri del piano pagano il resto.
Ma è essenziale capire che il valore attuariale non è calcolato su base per-enrollee. Invece, è calcolato su una popolazione standard (la popolazione standard si basa su dati compilati su 54 milioni di iscritti nei piani di assicurazione sanitaria sia individuali che di gruppo). In altre parole, se un determinato piano ha un valore attuariale del 70 percento, pagherà il 70 percento dei costi medi dell’assistenza sanitaria per l’intera popolazione standard. Sarà non, tuttavia, pagherà il 70 percento dei costi di ogni iscritto .
Un piano, un valore attuariale, risultati molto diversi per i singoli membri
Ad esempio, prendere in considerazione un piano con una franchigia di $ 2,500 e un importo massimo di $ 5,000, che copre solo i servizi di prevenzione prima che la franchigia venga soddisfatta. Diciamo che Bob ha copertura in base a questo piano, e la sua unica assistenza medica durante l’anno è un viaggio urgente per alcuni punti quando si taglia la mano. Per ragioni di semplicità, diremo che il conto di assistenza urgente è $ 1.500.
Questo è inferiore alla sua franchigia, quindi Bob dovrà pagare l’intero $ 1.500. In altre parole, ha pagato il 100 percento dei costi dell’assistenza sanitaria per l’anno e il suo assicuratore ha pagato lo 0 percento (supponendo che non abbia ricevuto alcuna assistenza preventiva).
Consideriamo ora Alan, che ha copertura sotto lo stesso piano. A Alan viene diagnosticato un cancro a febbraio e colpisce il massimo del piano al di fuori dello stesso mese.
Entro la fine dell’anno, il piano di assicurazione sanitaria di Alan ha pagato $ 240.000 per la sua cura, e Alan ha pagato $ 5.000 (il suo massimo da pagare). Nel caso di Alan, la sua polizza assicurativa ha pagato il 98 percento dei suoi costi, e Alan ha pagato solo il 2 percento dei costi.
Ma Alan e Bob hanno entrambi lo stesso piano, e per questo esempio, diremo che è un piano d’argento, il che significa che ha un valore attuariale di circa il 70 percento. Guardando da questo punto di vista, è ovvio che su base individuale, c’è una grande variazione in termini di percentuale dei costi di ciascun iscritto che sono coperti dal piano sanitario, in quanto dipende da quanta assistenza sanitaria di cui ogni persona ha bisogno durante l’anno. Ma nel complesso, attraverso una popolazione standard, il piano che Bob e Alan coprono in media circa il 70 percento dei costi.
ACA e valore attuariale
Ai sensi delle normative ACA, tutti i nuovi piani di singoli e piccoli gruppi (a partire da gennaio 2014 o successivi) devono rientrare in uno dei quattro livelli di metallo, che sono classificati in base al valore attuariale (si noti che piani catastrofici, che non rientrano nelle categorie di livello del metallo, sono permesse anche nel mercato individuale, ma possono essere acquistate solo da persone di età inferiore a 30 anni o da coloro che hanno un’eccezione di disagio dal mandato individuale dell’ACA).
I livelli di metallo sono progettati come bronzo, argento, oro e platino. I piani di bronzo hanno un valore attuariale di circa il 60 percento, l’argento progetta il 70 percento, l’oro l’80 percento e il platino il 90 percento. Poiché per gli assicuratori è difficile progettare piani con un preciso valore attuariale, l’ACA consente un intervallo de minimus di +/- 2. Ciò significa, ad esempio, che un piano d’argento può avere un valore attuariale ovunque dal 68 percento al 72 percento, e un piano d’oro può avere un valore attuariale compreso tra il 78 percento e l’82 percento.
A dicembre 2016, HHS ha finalizzato una regola che consente ai piani di bronzo (valore attuariale di circa il 60 percento) di avere un intervallo de minimus di -2 / + 5, a partire dal 2018 (in altre parole, tra il 58 percento e il 65 percento).
Poi, nell’aprile 2017, HHS ha finalizzato i regolamenti di stabilizzazione del mercato che consentono alla gamma de minimis di espandersi a -4 / + 2 per i piani in argento, oro e platino e di espandere ulteriormente la nuova gamma de minimus per i piani in bronzo a -4 / + 5 .
Secondo le nuove regole, efficaci nel 2018:
- I piani di bronzo possono avere valori attuariali tra il 56 e il 65 percento.
- I piani d’argento possono avere valori attuariali tra il 66 percento e il 72 percento.
- I piani d’oro possono avere valori attuariali tra il 76 percento e l’82 percento.
- I piani di platino possono avere valori attuariali tra l’86% e il 92%.
Calcolo del valore attuariale: vengono conteggiati solo gli EHB all’interno della rete
Il governo federale ha creato un calcolatore del valore attuariale, che viene aggiornato annualmente, utilizzato dagli assicuratori per determinare il valore attuariale dei piani che propongono per l’anno successivo (ecco una spiegazione del calcolatore del valore attuariale 2017).
Nel calcolo vengono conteggiati solo i servizi considerati benefici sanitari essenziali (EHB). Gli assicuratori sono autorizzati a coprire servizi aggiuntivi, ma ciò non vale per il valore attuariale del piano.
Inoltre, i calcoli del valore attuariale si applicano solo alla copertura della rete, quindi la copertura fuori rete che un piano fornisce, se presente, non fa parte della determinazione del valore attuariale di un piano.
I piani per grandi gruppi e autoassicurati hanno regole diverse
I requisiti del livello del metallo a livello attuariale nell’ACA si applicano ai piani di singoli e piccoli gruppi. Ma piani per grandi gruppi (nella maggior parte degli Stati, ciò significa più di 50 dipendenti, ma in alcuni stati, significa più di 100 dipendenti) e i piani auto-assicurati hanno regole diverse.
Per i grandi gruppi e i piani auto-assicurati, il requisito è che il piano fornisca un valore minimo, che è definito come coprente almeno il 60 percento dei costi per una popolazione standard. Esiste un calcolatore del valore minimo simile al calcolatore del valore attuariale utilizzato per piani di singoli e piccoli gruppi, ma i calcolatori presentano diverse differenze chiave.
I grandi gruppi e i piani autoassicurati non devono conformarsi alle categorie del livello dei metalli che si applicano nel mercato dei singoli e dei piccoli gruppi, quindi ci possono essere più variazioni da un piano all’altro nel grande gruppo e nel mercato autoassicurato. Questi piani devono coprire almeno il 60% dei costi medi di una popolazione standard, ma possono coprire qualsiasi percentuale di costi oltre tale livello, senza dover modellare i loro benefici per adattarsi a intervalli ristretti.
I piani con lo stesso valore attuariale di solito hanno disegni di piano diversi
Il calcolatore del valore attuariale consente agli assicuratori di progettare piani unici che finiscono tutti entro lo stesso intervallo di valori attuariale. Questo è il motivo per cui puoi guardare 10 diversi piani d’argento e vedere 10 progetti di piani molto diversi, con una vasta gamma di franchigie, copays e monete.
Lo scambio di assicurazioni sanitarie della California richiede che tutti i piani per singoli e piccoli gruppi siano standardizzati, il che significa che all’interno di un particolare livello di metallo, tutti i piani disponibili sono praticamente identici in termini di benefici da un piano all’altro, sebbene abbiano tutti un fornitore diverso reti. Ci sono molti altri stati che richiedono alcuni piani standardizzati ma consentono anche piani non standardizzati e HealthCare.gov ha debuttato piani standardizzati (oltre a piani non standardizzati) nel 2017.
Ma la standardizzazione dei piani non è la stessa cosa del valore attuariale. Se uno stato o uno scambio richiede che i piani siano standardizzati, tutti i piani disponibili avranno gli stessi esatti benefici su qualsiasi metrica utilizzata per la standardizzazione (franchigie, copays, monete, massimali extra-tascabili, ecc.). Ciò è in contrasto con i requisiti di valore attuariale, che consentono una variazione significativa in termini di progettazione del piano e benefici, anche per i piani che hanno lo stesso valore attuariale.
La variazione tra piani allo stesso livello di metallo può verificarsi anche quando i piani hanno lo stesso valore attuariale (ad esempio, due piani con diversi progetti di benefit possono avere entrambi un valore attuariale esattamente dell’80 percento). Tuttavia, l’intervallo de minimus consentito a ciascun livello di metallo e l’espansione dell’intervallo per il 2018 aumentano ulteriormente la variazione consentita all’interno di un singolo livello di metallo. Per il 2018, un piano con un valore attuariale del 56 percento è un piano in bronzo, e quindi un piano con un valore attuariale del 65 percento. Ovviamente, questi due piani avranno progetti di benefit molto diversi, ma sarebbero entrambi considerati piani di bronzo.
