1Informazioni errate dell’identificatore del paziente
È importante presentare un’indicazione medica con informazioni accurate sull’identificatore del paziente. Senza questa informazione pertinente, il piano di assicurazione sanitaria non può identificare il paziente per effettuare il pagamento o applicare le informazioni di reclamo viene applicato al conto di assicurazione sanitaria del paziente appropriato.
Alcuni degli errori più comuni che possono causare il rifiuto di un reclamo a causa di informazioni errate sull’identificatore del paziente sono:
Il nome dell’abbonato o del paziente è scritto in modo errato
- La data di nascita dell’iscritto o del paziente sul reclamo non corrisponde alla data di nascita nel sistema del piano di assicurazione sanitaria
- Il numero di abbonato manca nel reclamo o non valido
- Il numero del gruppo di abbonati è mancante o non valido
- 2Coverage terminato
Verificare le prestazioni assicurative prima che i servizi resi possano avvisare l’ufficio medico se la copertura assicurativa del paziente è attiva o è terminato. Ciò ti consentirà di ottenere informazioni sull’assicurazione più aggiornate o di identificare il paziente come auto-retribuzione.
3 richiede autorizzazione preventiva o precertificazione
Molti servizi considerati non correlati all’emergenza potrebbero richiedere un’autorizzazione preventiva. È consuetudine che la maggior parte dei pagatori assicurativi richieda l’autorizzazione preventiva per servizi di radiologia costosi come ultrasuoni, TAC e risonanza magnetica. Alcune procedure chirurgiche e ricoveri ospedalieri possono anche richiedere l’autorizzazione preventiva.
I servizi forniti a un paziente che richiede un’autorizzazione preventiva saranno probabilmente respinti dal pagatore dell’assicurazione. I servizi non saranno negati se i servizi resi sono considerati come un’emergenza medica. Il fornitore può tentare di ottenere una "retroautorizzazione" entro 24-72 ore dalla ricezione dei servizi, in base alle linee guida dei pagatori delle assicurazioni.
4Servizi esclusi o non coperti
Le esclusioni oi servizi non coperti si riferiscono a determinati servizi di ufficio medico che sono esclusi dalla copertura assicurativa sanitaria del paziente. I pazienti dovranno pagare il 100 percento per questi servizi.
Questo è un altro motivo per cui è importante contattare l’assicurazione del paziente prima che i servizi vengano resi. È un servizio clienti scadente per fatturare a un paziente addebiti non coperti senza informarli che potrebbero essere responsabili delle spese prima della loro procedura.
5Richiesta per le cartelle cliniche
Alcuni piani di assicurazione sanitaria possono richiedere la documentazione medica quando il reclamo richiede ulteriore documentazione al fine di giudicare la richiesta. La documentazione medica include ma non limitato a quanto segue:
Anamnesi medica paziente reports Rapporti fisici del paziente
- Rapporti di consultazione del medico
- Riepiloghi delle dimissioni dei pazienti
- Rapporti radiologici
- Rapporti operativi
- 6 Coordinamento delle prestazioni
- Il coordinamento delle negazioni delle prestazioni potrebbe includere:
Altre assicurazioni primario
EOB mancante (stima delle prestazioni)
- Il membro non ha aggiornato l’assicuratore con altre informazioni sull’assicurazione
- Il coordinamento delle prestazioni è un termine utilizzato quando un paziente ha due o più piani di assicurazione sanitaria. Alcune regole si applicano per determinare quale piano di assicurazione sanitaria paga primario, secondario o terziario. Ci sono diverse linee guida per determinare in quale ordine l’ufficio medico deve fatturare ogni piano di assicurazione sanitaria.
- Portafoglio di responsabilità di 7Bill
Se il reclamo è stato codificato come incidente automobilistico o professionale, alcuni corrieri si rifiuteranno di pagare fino a quando l’assicurazione auto o il corriere per il risarcimento del lavoratore non saranno stati fatturati.
Per i servizi relativi agli incidenti, la seguente assicurazione responsabilità civile deve essere sempre presentata come principale:
Assicurazione auto o veicolo senza alcuna colpa, polizza o Med Pay
Assicurazione contro la retribuzione del lavoratore
- Assicurazione del padrone di casa
- Assicurazione sulla negligenza
- Assicurazione sulla responsabilità civile
- 8 Codici CPT o HCPCS mancanti o non validi
- Affinché le indicazioni mediche possano essere elaborate correttamente, esistono codici standard utilizzati per identificare i servizi e le procedure. Questo sistema di codifica è chiamato sistema di codifica della procedura comune di assistenza sanitaria (HCPCS e pronuncia "hicks picks").
Assicurati che i codificatori medici siano aggiornati sui codici HCPCS. Le modifiche ai codici HCPCS vengono aggiornate periodicamente a causa di nuovi codici in fase di sviluppo per nuove procedure e codici attuali in fase di revisione o scartati.
9 Archiviazione temporanea
Prestare attenzione alle scadenze di archiviazione tempestive per ciascuna compagnia assicurativa. Alcuni esempi di scadenze di archiviazione tempestive includono:
Assistenza sanitaria unita: i limiti di archiviazione tempestivi sono specificati nell’accordo del fornitore
Cigna: Salvo la legge statale o altre eccezioni –
- I fornitori di assistenza sanitaria hanno tre (3) mesi (90 giorni) dopo il data del servizio.
- I fornitori fuori rete hanno sei (6) mesi (180 giorni) dopo la data di servizio.
- Aetna: a meno che non si applichi la legge statale o altre eccezioni –
- I medici hanno 90 giorni dalla data del servizio per presentare una richiesta di pagamento.
- Gli ospedali hanno un anno dalla data del servizio per presentare una richiesta di pagamento.
- TRICARE: i reclami devono essere presentati entro un anno dalla data di servizio. N 10Nessuna segnalazione su file
- Alcune procedure richiedono che il paziente ottenga un rinvio dal proprio medico di famiglia prima che i servizi vengano resi.
