Nelle moderne cure preospedaliere, l’idea della limitazione del movimento spinale è quella di mantenere la colonna vertebrale in una posizione neutra rispetto alla linea di base del paziente.
Il mantenimento della linea di base del paziente è estremamente importante nella restrizione del movimento spinale. Ogni paziente è diverso, e qualsiasi tentativo di spostare la spina dorsale di un paziente a quella che è considerata la tipica posizione anatomica comporta il rischio di esercitare pressione sulle aree della colonna vertebrale del paziente che non sono ferite o di spostare una spina dorsale lesionata troppo lontano dalla sua allineamento normale.
Per comprendere veramente i principi della limitazione del movimento spinale e quello che stiamo cercando di realizzare, è utile conoscere la storia e l’evoluzione dei trattamenti preospedali per le lesioni spinali.
Evoluzione delle precauzioni spinali
All’inizio c’era l’immobilizzazione spinale. Quella era l’aspettativa standard di qualsiasi operatore sanitario preospedaliero nei servizi medici di emergenza (EMS) per il trattamento di sospette lesioni spinali. Nella maggior parte dei primi libri di testo e riviste di settore, la lesione specifica veniva quasi sempre chiamata lesione della colonna vertebrale cervicale e la procedura effettiva veniva spesso definita immobilizzazione della colonna vertebrale cervicale (o della colonna c).
Le sospette lesioni spinali sono iniziate come una valutazione basata sulla presentazione. Ciò significa che le spine dei pazienti non sono state immobilizzate semplicemente come risposta ai loro meccanismi di lesione. Invece, l’immobilizzazione spinale veniva applicata a pazienti con dolore al collo dopo una lesione significativa (caduta prolungata o collisione con veicoli a motore, per esempio), evidenza di paralisi o perdita di conoscenza.
I primi soccorritori avevano una vasta gamma di meccanismi che consideravano abbastanza significativi da giustificare l’immobilizzazione spinale. In molte parti del paese, le cadute a livello del suolo non sono state considerate una ragione sufficiente per immobilizzare la colonna vertebrale del paziente, spesso anche in presenza di dolore al collo e prove evidenti che la paziente le ha colpito la testa.
Nell’ultima metà degli anni ’80, aneddoti su pazienti con fratture vertebrali cervicali "occulte" hanno spinto i medici di emergenza a sottoporsi a radiografie ordinarie a seguito di quasi tutti i meccanismi di lesione con potenziale trauma contusivo alla testa o effetto colpo di frusta (frustando la testa avanti e indietro, mettendo la pressione sul collo). I pazienti si presentavano al pronto soccorso lamentandosi del dolore al collo dopo essere stati dimessi da una visita precedente. La maggior parte di questi pazienti era stata trattata per quello che, al momento, erano considerati meccanismi minori di lesione con disturbi minori. Alcuni di questi pazienti hanno avuto fratture vertebrali cervicali alla radiografia dopo essere tornati al pronto soccorso.
Mentre nel reparto radiografico venivano ripresi più colli dei pazienti, sono state trovate altre fratture. Sono state fatte supposizioni che fosse più facile fratturare le vertebre di quanto inizialmente ritenuto possibile.
Determinati in alcuni casi dalla paura del contenzioso per negligenza, i documenti di emergenza hanno aumentato la frequenza delle radiografie della colonna vertebrale cervicale fino a quando erano onnipresenti in tutto, dalle cadute a livello del suolo alle ferite da arma da fuoco.
La formazione preospedaliera si è ampliata per specificare che ogni possibile meccanismo che potesse esercitare pressione sul collo indicava la necessità di immobilizzazione spinale. Agli EMT e ai paramedici è stato insegnato ad assumere lesioni spinali su qualsiasi paziente caduto e ad assumere cadute come un meccanismo di lesione per ogni paziente che inizialmente si presentava come privo di sensi.
Il termine immobilizzazione spinale lasciò il posto a precauzioni spinali poiché il trattamento divenne comune come l’ossigeno.
Si è ritenuto che l’immobilizzazione spinale fosse di pari passo con il controllo delle vie aeree e il controllo del sanguinamento nel paziente traumatico.
Riduzione dei raggi X al cambiamento
Tutti questi raggi X erano costosi e potenzialmente esposti a radiazioni non necessarie. Due gruppi indipendenti di medici hanno sviluppato strumenti di valutazione per aiutare i medici di emergenza a identificare i pazienti che avevano davvero bisogno di farsi radiografare il collo. La regola NEXUS e la regola canadese C-Spine sono state attuate in qualche modo con esitazione nei dipartimenti di emergenza negli Stati Uniti e in Canada.
I paramedici divennero sospettosi dei dottori dell’ER che si strappavano i colletti cervicali e torcevano le teste dei pazienti da un lato all’altro. Una volta che la pratica ha acquisito un uso diffuso, i paramedici hanno iniziato a chiedersi perché il paziente dovrebbe essere messo in misure spinali sul campo semplicemente per fare in modo che i medici di emergenza rimuovano l’attrezzatura nel corridoio dell’ER.
Ben presto, sono stati condotti studi per valutare l’uso degli strumenti come predittori per i quali i pazienti devono essere immobilizzati in primo luogo. I paramedici sono stati testati per vedere se potevamo identificare i pazienti e i documenti ER. A metà del primo decennio di questo secolo, i sistemi EMS negli Stati Uniti avevano la stessa probabilità di non "pulire" le spine cervicali nell’ambiente preospedaliero.
Mettere in discussione lo status quo
Mentre la luce brillava di più sulla pratica dell’immobilizzazione spinale o delle precauzioni spinali, alcuni medici e medici preospedaliero iniziarono a mettere in discussione la pratica completamente. L’uso di tabelloni rigidi è stato particolarmente negativo, causando dolore e dolore da decubito nei pazienti che hanno dovuto giacere sulle tavole nei corridoi ER per ore.
I collari cervicali della colonna vertebrale (noti anche come colletti di estricazione o colletti a C) servono a fissare il rachide cervicale e limitare il movimento della testa dopo una potenziale lesione spinale. Spesso vengono applicate erroneamente o ridotte in modo errato e alcuni dati suggeriscono che potrebbero aumentare la pressione intracranica nei pazienti con lesioni alla testa chiuse.
Trovandosi su un tabellone duro con la testa fissata al dispositivo, anche quando il busto è anche fissato saldamente, fornisce comunque un movimento significativo durante il trasporto all’ospedale. La semplice fisica sostiene che la distribuzione del peso e la forma del corpo del paziente consentiranno al suo busto di spostarsi molto più della sua testa, esercitando una forza sul rachide cervicale lateralmente e comprimendo e distendendo le vertebre.
La mancanza di studi randomizzati e controllati per l’uso di dorsali rigidi e collari spinali cervicali ha portato alcuni sistemi EMS a ridurre significativamente l’uso di queste due modalità. La Contea di San Joaquin, in California, fu il primo sistema EMS nel paese a rifiutarsi di consentire a EMT e paramedici di utilizzare o trasportare tabelloni per le ambulanze.
Restrizione del movimento spinale moderno
Poiché i tabelloni rigidi trovano nuove vite come tavole da surf e slittini da neve, l’immobilizzazione spinale ha seguito un percorso simile, passando dall’essere rigidi e strutturati a qualcosa di più liberamente definito e più difficile da quantificare. Infatti, molti paramedici trovano difficile documentare con precisione le procedure utilizzate per "limitare" il movimento, che potrebbe includere qualcosa di semplice come ricordare a un paziente di non muovere la testa.
Le migliori pratiche includono l’uso di tecniche di valutazione simili a quelle della NEXUS o della Canadian C-Spine Rule. Il paziente viene interrogato per determinare il dolore latente. Se il paziente non ha dolore o dolore che sembra essere laterale alla linea mediana in modo da indicare che non si trova nelle immediate vicinanze della colonna vertebrale, il paramedico palpa la colonna vertebrale. Se non si riscontrano sensibilità o deformità, il paramedico guiderà il paziente attraverso una serie di flessione e estensione, rotazione e movimento laterale del collo. Se, durante questo movimento, il paziente non lamenta dolore midline nuovo o aumentato, la restrizione del movimento spinale sarà molto probabilmente omessa.
Una valutazione adeguata e accurata si basa sulla capacità del paziente di comunicare con il caregiver. Se il paziente è sotto l’influenza di alcol o droghe, il paramedico deve mantenere un alto grado di sospetto per la lesione spinale. Anche in quel caso, tuttavia, il paramedico potrebbe non scegliere di utilizzare un tabellone e un collare rigido per la cura della colonna vertebrale.
Un principio di restrizione del movimento spinale piuttosto che l’immobilizzazione spinale è la capacità del paziente di limitare il proprio movimento della colonna vertebrale cervicale. Invece di stare supini e legati in modo sicuro a un tabellone, i pazienti sono spesso lasciati seduti sulla barella e un collare morbido è posto più per un promemoria che non deve muoversi che per una significativa limitazione del movimento.
I pazienti che non sono in grado di seguire i comandi e che hanno un forte sospetto per le fratture vertebrali instabili potrebbero beneficiare di un dispositivo noto come una stecca del vuoto. Le stecche a vuoto sono conformi ai contorni del corpo del paziente e possono immobilizzarsi in modo più efficace senza gli effetti negativi dei tabelloni.
L’uso della restrizione del movimento spinale piuttosto che l’immobilizzazione spinale è un passo nella giusta direzione per la cura delle lesioni spinali.
