I sussidi obbligatori (noti anche come "indennità di assicurazione sanitaria obbligatoria" e "mandati") sono benefici necessari per coprire il trattamento di specifiche condizioni di salute, alcuni tipi di operatori sanitari e alcune categorie di persone a carico, come i bambini messi in adozione. Un certo numero di prestazioni sanitarie sono imposti dalla legge statale, dalla legge federale o, in alcuni casi, da entrambi.
Tra il governo federale e gli stati, ci sono migliaia di mandati di assicurazione sanitaria.
Anche se i mandati continuano ad essere aggiunti come requisiti di assicurazione sanitaria, sono controversi. I sostenitori dei pazienti affermano che i mandati aiutano a garantire un’adeguata protezione assicurativa sanitaria mentre altri (in particolare le compagnie di assicurazione sanitaria) lamentano che i mandati aumentano il costo dell’assistenza sanitaria e dell’assicurazione sanitaria.
Leggi sulle prestazioni dell’assicurazione sanitaria obbligatoria
Le leggi sull’assicurazione sanitaria obbligatorie approvate a livello federale o statale rientrano in genere in una delle seguenti tre categorie:
- Un requisito secondo cui i piani sanitari riguardano vari servizi o trattamenti sanitari, come il trattamento dell’abuso di sostanze, la contraccezione, in fertilizzazione in vitro, servizi per la maternità, farmaci da prescrizione e smettere di fumare.
- Un requisito secondo cui i piani sanitari includono la copertura per il trattamento da parte di fornitori diversi dai medici, come agopuntori, chiropratici, ostetriche infermiere, terapisti occupazionali e assistenti sociali.
- Un requisito secondo cui i piani sanitari riguardano i dipendenti e altre persone correlate, come i bambini adottati, gli studenti dipendenti, i nipoti e i partner domestici.
Le leggi sui sussidi mandati si applicano più spesso alla copertura assicurativa sanitaria offerta dai datori di lavoro e dall’assicurazione sanitaria privata acquistata da privati, tramite le borse di assicurazione sanitaria o fuori borsa.
Ma ci sono anche mandati che si applicano a Medicare e Medicaid / CHIP.
Prestazioni assicurative obbligatorie e costo dell’assicurazione sanitaria
La maggior parte delle persone – a favore o contro i mandati – concorda che i benefici sanitari previsti aumentano i premi dell’assicurazione malattia. A seconda del vantaggio previsto e della definizione di tale vantaggio, l’aumento del costo di un premio mensile può aumentare da meno dell’1% a oltre il 5%.
Cercare di capire in che modo un beneficio mandato influirà su un premio assicurativo è molto complicato. Le leggi sul mandato differiscono da stato a stato e anche per lo stesso mandato, le norme e i regolamenti possono variare.
Ad esempio, la maggior parte degli Stati prevede la copertura per i chiropratici, ma il numero di visite consentite può variare da stato a stato. Uno stato può limitare il numero di visite del chiropratico a quattro ogni anno, mentre un altro stato può consentire fino a 12 visite chiropratiche ogni anno. Poiché i servizi chiropratici possono essere costosi, l’impatto sui premi dell’assicurazione sanitaria potrebbe essere maggiore nello stato con il beneficio più generoso.
Un altro esempio è la copertura dell’infertilità, che non è richiesta dalla legge federale, ma è richiesta da diversi stati. In tutti questi stati, c’è un’ampia variazione in termini di ciò che deve essere trattato in termini di trattamento dell’infertilità, il che significa che l’impatto sui premi differisce significativamente da stato a stato.
Inoltre, la mancanza di mandati potrebbe anche aumentare il costo dell’assicurazione sanitaria e dei premi dell’assicurazione sanitaria. Se qualcuno che ha un problema medico non ha la necessaria assistenza sanitaria perché non è coperto dalla sua assicurazione, potrebbe diventare più malata e richiedere servizi più costosi in futuro. Un esempio di ciò è il fatto che le cure dentistiche per adulti non sono uno dei benefici sanitari essenziali imposti dall’ACA, né le cure dentistiche per adulti devono essere coperte da Medicaid (alcuni Stati includono la copertura dentale nei loro programmi Medicaid, mentre altri non fanno ‘t). La conseguente mancanza di accesso a cure dentistiche a prezzi accessibili può portare a serie complicazioni a lungo termine.
Prestazioni sanitarie con mandato federale
La legge federale comprende una serie di mandati assicurativi:
ACA benefici per la salute essenziale (EHB).
L’Affordable Care Act è stato un cambiamento fondamentale in termini di benefici per la salute obbligatoria, creando un piano universale in termini di benefici per la salute essenziali che devono essere inclusi in ogni nuovo piano sanitario individuale e di piccoli gruppi in ogni stato. L’obbligo di includere gli EHB si applica a tutti i piani di singoli e di piccoli gruppi con date effettive del 1 ° gennaio 2014 o successive. L’elenco di EHB comprende:
- Servizi ambulatoriali (assistenza ambulatoriale)
- Servizi di emergenza
- Ricovero ospedaliero (assistenza stazionaria)
- Assistenza maternità e neonatale
- Servizi di disturbo mentale e di uso di sostanze
- Farmaci soggetti a prescrizione
- Servizi e dispositivi riabilitativi e abilitativi
- Servizi di laboratorio
- Preventivo cura e gestione delle malattie croniche (alcune cure preventive specifiche sono gratuite per tutti i nuovi piani, indipendentemente dal fatto che il membro del piano abbia soddisfatto la franchigia).
- I servizi pediatrici, compresa la cura orale e della vista (adulto copertura dentale e visione non sono tenuti a coprire, e c’è una certa flessibilità in termini di mandati per dentale pediatrico).
Ad eccezione dei servizi di assistenza preventiva e di ospedalizzazione, gli EHB fanno non devono essere coperti da piani di grandi gruppi ("grande gruppo" in genere significa piani offerti dai datori di lavoro con più di 50 dipendenti, anche se ci sono quattro stati in cui "piccolo gruppo" "include datori di lavoro con un massimo di 100 dipendenti).
I piani di grandi gruppi tendono ad essere abbastanza robusti, tuttavia. E alcuni altri mandati (ad esempio, il requisito descritto di seguito) che tutti i piani offerti dai datori di lavoro con 15 o più dipendenti coprono l’assistenza alla maternità si applicano al mercato dei grandi gruppi.
Copertura di seguito di COBRA
La COBRA fornisce a determinati ex dipendenti e ai loro dipendenti il diritto di continuare la copertura per un massimo di 18-36 mesi.
Copertura dei bambini adottivi
Alcuni piani sanitari devono fornire una copertura ai minori collocati presso famiglie per l’adozione alle stesse condizioni applicabili ai bambini naturali, indipendentemente dal fatto che l’adozione sia diventata definitiva o meno.
Benefici per la salute mentale
Se un piano di salute copre i servizi di salute mentale, i limiti del dollaro annuale o della durata di vita devono essere uguali o superiori ai limiti delle prestazioni mediche regolari.
Soggiorno ospedaliero minimo per neonati e madri
Secondo la Legge sulla protezione della salute dei neonati e delle madri del 1996, i piani sanitari non possono limitare le prestazioni per la durata del ricovero ospedaliero in relazione al parto per la madre o il neonato.
Chirurgia ricostruttiva dopo mastectomia
Un piano sanitario deve fornire a chi sta ricevendo benefici correlati a una mastectomia con copertura per la ricostruzione del seno su cui è stata eseguita una mastectomia.
Americans with Disabilities Act (ADA)
Alle persone disabili e non disabili devono essere forniti gli stessi vantaggi in relazione a premi, franchigie, limiti di copertura e periodi di attesa preesistenti.
Legge sul congedo familiare e medico (FMLA)
Richiede al datore di lavoro il mantenimento della copertura sanitaria per la durata del congedo FMLA.
Legge sui diritti di impiego e di disoccupazione dei servizi in uniforme (USERRA)
Fornisce a un dipendente il diritto alla continuazione della copertura sanitaria sotto i piani sanitari del datore di lavoro mentre è assente dal lavoro a causa del servizio nei servizi in uniforme.
Legge sulla discriminazione in gravidanza
I piani sanitari gestiti dai datori di lavoro che hanno 15 o più dipendenti devono fornire lo stesso livello di copertura per la gravidanza rispetto ad altre condizioni.
Benefici per la salute garantiti dallo Stato
Gli stati differiscono notevolmente per numero e tipologia di benefici previsti, ma in tutti e 50 gli stati, ci sono circa 2.000 mandati di benefit che sono stati messi in atto negli ultimi 30 anni.
Puoi trovare informazioni sui singoli mandati statali da diverse fonti:
- Dipartimento assicurativo del tuo stato, a cui puoi accedere dal sito web dell’Associazione nazionale dei commissari assicurativi
- La Conferenza nazionale dei legislatori statali (NCSL)
- Raccolta di fatti sulla salute della Fondazione della Kaiser Family
Sotto l’ACA, tutti i nuovi piani individuali e di piccoli gruppi in tutti gli stati devono includere la copertura per gli EHB, devono disporre di reti di fornitori adeguati e devono coprire le condizioni preesistenti e essere rilasciato senza riguardo per la storia medica.
Questo è lo standard minimo a cui i piani devono aderire, ma gli stati possono andare oltre i requisiti dell’ACA. Alcuni esempi di mandati benefit aggiuntivi specifici per lo stato sono la copertura dell’infertilità, la copertura dell’autismo e la limitazione dei costi extra per le prescrizioni.
Ma ci sono regole che obbligano gli stati, piuttosto che gli assicuratori, a coprire il costo dei mandati di benefit che vanno oltre i requisiti dell’ACA, il che significa che alcuni Stati hanno scelto di applicare nuovi mandati solo a piani di grandi gruppi, che non sono soggetti a i requisiti essenziali dell’assistenza sanitaria dell’ACA (si noti tuttavia che i piani auto-assicurati sono regolamentati secondo le regole federali piuttosto che la supervisione dello stato, quindi non sono soggetti ai nuovi requisiti imposti dagli Stati, la maggior parte dei piani di gruppo molto grandi sono auto-assicurati).
