Ogni anno 15.000 urologi di tutto il mondo partecipano alla riunione annuale dell’American Urology Association (AUA) per presentare le ultime scoperte della ricerca medica in corso e condividere le più recenti scoperte nel cancro alla prostata gestione. L’evento di maggio 2017 ha rivelato progressi nel cercare alternative alla biopsia dell’ago casuale a 12 core della prostata.
Qui discuteremo di due di queste nuove alternative: l’esame del sangue OPKO 4k e la risonanza magnetica multiparametrica 3T (MP-MRI). Entrambi riducono efficacemente la necessità di utilizzare una biopsia casuale a 12 core.
Più di un milione di uomini subiscono la biopsia casuale a 12 core ogni anno. Questa procedura porta a infezioni gravi, impotenza e altre complicazioni. Il peggiore di tutti, si traduce nella diagnosi inutile di cancro alla prostata di grado 6 per più di 100.000 uomini all’anno; negli ultimi 10 anni, gli esperti hanno appreso che il Grado 6 non dovrebbe mai essere considerato il cancro, in quanto non ha potenziale metastatico. Tuttavia, dopo essere stato diagnosticato con Grado 6 – quasi sempre come risultato di una biopsia casuale a 12 core – verso l’alto di 50.000 uomini sottoposti annualmente a chirurgia radicale oa radiazioni per trattare questa condizione essenzialmente innocua. È facile capire perché le alternative alla biopsia a 12 core siano utili ed eccitanti.
Vantaggi di un semplice esame del sangue
In una presentazione all’AUA del 2017, il dott. Stephen Freedland di Cedars Sinai a Los Angeles ha discusso la capacità del test del sangue di OPKO 4K di prevedere un tumore alla prostata clinicamente significativo (CSC). Questo è definito come il cancro alla prostata Gleason 7 o superiore, il tipo di cancro alla prostata che deve essere trattato.
Lui ei suoi co-investigatori hanno confrontato il test OPKO con un algoritmo standard di PSA potenziato da altri importanti fattori predittivi come l’età del paziente e l’esame rettale digitale.
Il processo ha coinvolto 366 uomini e il test OPKO ha dimostrato di ottenere un miglioramento statisticamente significativo dell’accuratezza dell’algoritmo PSA per la previsione del CSC. Il test è risultato essere accurato anche negli uomini afroamericani (una popolazione con la più alta incidenza di cancro alla prostata al mondo). Poiché si tratta di un semplice esame del sangue, OPKO è il primo passo logico per la valutazione di uomini non diagnosticati con livelli di PSA superiori al range normale per la loro età.
Avanzamenti nell’imaging prostatico
Storicamente, le scansioni della prostata erano terribilmente imprecise. Anche ora, la scansione è talmente nuova che la diagnosi del cancro alla prostata dipende ancora fortemente dalla biopsia casuale a 12 core. Questo è il motivo per cui l’imaging è una delle aree più calde e in rapido sviluppo della ricerca sul cancro alla prostata.
Ci sono diversi aspetti rivoluzionari per l’imaging con la risonanza magnetica multiparametrica (MP-MRI):
- MP-MRI, piuttosto che una biopsia casuale, può essere il primo passo diagnostico. Una scansione preformata in un centro di eccellenza è molto più accurata di una biopsia casuale per rilevare il cancro alla prostata clinicamente significativo.
- Se la scansione rileva un’anomalia, le biopsie dell’ago possono essere dirette direttamente al potenziale tumore usando un numero limitato di biopsie mirate. Se il cancro è presente, le informazioni sul grado Gleason sono più accurate.
- La determinazione della fase del cancro è molto più accurata. Ad esempio, l’invasione del cancro della vescicola seminale (al di fuori della ghiandola) è molto più facile da rilevare mediante MP-MRI che con una biopsia casuale.
- Gli uomini con tumore a basso grado, che hanno deciso di monitorare la loro situazione con sorveglianza attiva, hanno l’alternativa di utilizzare MP-MRI piuttosto che fare biopsie casuali a 12 core su base regolare e continua.
Uno dei più importanti progressi nel campo dell’imaging della prostata è stato lo sviluppo di un sistema uniforme per quantificare i punti anomali (altrimenti noti come "lesioni"). Il più popolare sistema di segnalazione e dati della prostata (PI-RADS), classifica le lesioni su una scala da uno a cinque. I pazienti devono rendersi conto che questo sistema è nuovo, e i medici che leggono queste scansioni stanno ancora imparando come usare PI-RADS al suo massimo vantaggio.
I medici Peter Pinto e Peter Choyke del National Cancer Institute hanno riportato l’accuratezza di PI-RADS per l’individuazione del carcinoma della prostata clinicamente significativo (CSC), che, ancora una volta, è stato definito come Gleason 7 o superiore. Hanno valutato 339 pazienti sottoposti a MP-MRI. Le lesioni anormali sono state ulteriormente valutate eseguendo una biopsia mirata. Quando le lesioni di PI-RADS livello 5 sono state sottoposte a biopsia, il CSC è stato diagnosticato per il 72% delle volte. Tuttavia, solo il 22% delle lesioni PI-RADS 4, il 12% delle lesioni PI-RADS 3 e il 10% delle lesioni PI-RADS 2 mostravano CSC.
Sulla base di queste informazioni ottenute da un importante centro di eccellenza, sembra logico considerare l’esecuzione di una biopsia mirata per uomini che hanno lesioni PI-RADS 4 e 5 e semplicemente il monitoraggio degli uomini ripetendo la MP-MRI in 6 a 12 mesi se un Viene rilevata la lesione PI-RADS 1, 2 o 3.
Quanto accurate sono queste scansioni?
Secondo ulteriori ricerche sul sistema PI-RADS per la lettura di MP-MRI, creato dal Dr. Gerald Andriole e altri, l’assegnazione corretta del punteggio PI-RADS da parte di radiologi esperti richiede talento innato, non solo esperienza. Risultati accurati non dipendono semplicemente dalla lunga esperienza con la lettura delle scansioni. In questo studio, i ricercatori hanno esaminato l’accuratezza della lettura di PI-RADS da quattro radiologi di diversa esperienza e hanno riscontrato che l’accuratezza non è stata migliorata da una maggiore esperienza.
In questo studio, è stata utilizzata una biopsia mirata per misurare l’accuratezza quando il radiologo ha assegnato una lesione di livello 4 o 5 PI-RADS, indipendentemente dal fatto che la biopsia abbia mostrato un punteggio di Gleason di 7 o superiore. Nello studio, le immagini di questi pazienti sono state deidentificate e quindi caricate da una terza parte accecata. I radiologi, quindi, interpretarono indipendentemente tutti gli esami della MRI della prostata. Una lettura "errata" è stata definita come l’assegnazione di PI-RADS 4 o 5 con una biopsia di follow-up che mostrava Gleason 6, o nessun tipo di cancro. Un’altra lettura "errata" era l’assegnazione di PI-RADS 1, 2 o 3 quando il risultato della biopsia era Gleason 7 o superiore.
L’accuratezza delle letture del medico variava dal 56% al 75% e risultati più accurati non erano correlati con la durata dell’esperienza del medico nella lettura della MP-MRI. Quindi, cosa significa questo per un paziente? Si è scoperto che una raccolta di interpretazioni da tutti e quattro i radiologi ha dato i risultati più accurati. Ciò suggerisce che l’interpretazione del consenso della MRI della prostata può essere un modo per migliorare l’accuratezza predittiva.
Che impatto hanno i livelli di testosterone sulle scansioni?
Ora che MP-MRI sta aumentando di popolarità, è emersa un’altra importante domanda: "In che modo bassi livelli di testosterone influiscono sulla precisione delle scansioni MP-MRI?" Questo è un problema critico. Man mano che gli uomini invecchiano, i loro livelli di testosterone diminuiscono frequentemente. Poiché l’abbassamento del testosterone è noto per avere un effetto antitumorale, come possono questi bassi livelli di testosterone influenzare la MP-MRI?
Un altro studio, anch’esso proveniente dal National Cancer Institute, ha analizzato 522 pazienti ipogonadici. Il loro PSA mediano era 6,66 e il testosterone mediano era 171. Questi 522 uomini erano confrontati con un altro gruppo molto più grande di uomini il cui testosterone mediano era 311. Si scopre che i risultati di imaging tra i due gruppi erano simili, anche se c’era un po ‘più basso tasso di rilevamento del cancro clinicamente significativo negli uomini ipogonadici (28,8% contro 37%). Tuttavia, i tassi di rilevamento quando è stata eseguita una biopsia mirata erano simili (40,4% contro 43,6%).
Dei 522 uomini, 78 continuarono a essere trattati con un intervento chirurgico. I rapporti patologici finali in questi 78 pazienti (rispetto ad un altro gruppo di uomini trattati chirurgicamente con testosterone normale), hanno mostrato un più alto tasso di miglioramento del punteggio di Gleason (22,2% contro 12,5%), invasione vescicale seminale più frequente (11,1% vs 6.0 percento) e invasione linfonodale più frequente (11,1 percento contro 7,5 percento). Sulla base di questi risultati dello studio, bassi livelli di testosterone dovrebbero indurre i medici a essere un po ‘più preoccupati dei risultati positivi riportati su MP-MRI.
Un altro studio dell’Università della California, San Francisco, ha valutato quanto bene PI-RADS predice i risultati della patologia dopo l’intervento chirurgico (presumibilmente in uomini con testosterone normale). In questo studio su 121 pazienti, i ricercatori hanno esaminato il modo in cui PI-RADS ha predetto l’insorgenza di un punteggio di Gleason elevato (4 + 3 = 7 o superiore) o di una diffusione di cancro al di fuori della capsula della ghiandola prostatica. La MP-MRI prima dell’intervento ha indicato che 69 dei 73 pazienti con patologia avversa avevano PI-RADS 4 o 5. Mentre gli autori hanno concluso che un punteggio PI-RADS di 4 o 5 è altamente sensibile per la rilevazione e la previsione di eventi avversi patologia, PI-RADS 4 o 5 sovrastima la patologia avversa in una certa misura. Ad esempio, di tutti gli uomini con PI-RADS 4 o 5 prima dell’intervento chirurgico, solo due terzi sono risultati avere patologie avverse.
MP-MRI offre anche un vantaggio significativo rispetto alla biopsia casuale a 12 core per gli uomini in sorveglianza attiva, un modo sempre più preferito per gestire il cancro alla prostata di grado 6. La ricerca moderna ha concluso che il grado 6 non ha potenziale metastatico. In altre parole, non può diffondersi e non è davvero un cancro. La sorveglianza attiva consente agli uomini di rinviare in sicurezza la chirurgia o la radiazione per molti anni.
Sorveglianza attiva e tumore alla prostata di grado 6
Se è vero che gli uomini in osservazione di sorveglianza attiva non dovrebbero preoccuparsi del grado 6, la vera preoccupazione è la possibilità di ospitare tumori di grado 7 o superiore che non sono stati rilevati dalla biopsia casuale iniziale. Gli studi dimostrano che la biopsia casuale manca la malattia di grado elevato il 25% delle volte. Lo studio da UCSF, citato sopra, ha riportato che MP-MRI rileva Gleason 4 + 3 = 7 o superiore al 95 percento delle volte. Chiaramente, questo studio supporta la premessa che gli uomini con Gleason 6 che stanno contemplando una sorveglianza attiva dovrebbero sottoporsi a una MP-MRI per assicurarsi che non ci sia CSC che è stato perso dalla biopsia casuale.
In un altro studio, un gruppo di medici con sede ad Ann Arbor, nel Michigan, ha anche esaminato la questione della MP-MRI negli uomini che perseguono una sorveglianza attiva. Hanno fatto una revisione retrospettiva di 225 uomini, 209 con Gleason 3 + 3 = 6 e 16 con Gleason 3 + 4 = 7. Tutti sono stati sottoposti a MP-MRI seguita da una biopsia mirata se c’era una lesione sospetta. I risultati hanno indicato che senza subire una MP-MRI, 12 pazienti con una malattia di grado superiore sarebbero stati persi e sarebbero stati impropriamente posizionati sulla sorveglianza attiva. La biopsia mirata ha mostrato il punteggio di Gleason che passa a Gleason 4 + 3 = 7 in due pazienti, a Gleason 4 + 4 = 8 in 9 pazienti ea Gleason 4 + 5 = 9 in un paziente.
Una parola da Verywell
La biopsia casuale a 12 core, sviluppata per la prima volta alla fine degli anni ’80, era, un tempo, l’unico modo per diagnosticare il cancro alla prostata allo stadio iniziale. Tuttavia, ora sappiamo che ogni anno vengono diagnosticati più di 100.000 uomini con malattia di grado 6 innocua mediante biopsia casuale. Questa diagnosi porta a cure inutili ogni anno in 50.000 uomini. Fino a quando non impareremo come disinnescare la terminologia spaventosa associata al Grado 6, la migliore protezione è evitare del tutto la biopsia casuale dell’ago da 12 core. Gli uomini con alti livelli di PSA dovrebbero prendere in considerazione un esame del sangue OPKO 4K. Se i risultati del test indicano che il rischio di una malattia di grado elevato è superiore al 10%, un MP-MRI al centro di eccellenza sarebbe il prossimo passo logico.
