La più temuta complicazione della fibrillazione atriale è l’ictus. Nella fibrillazione atriale, gli atri del cuore non battono in modo efficace, il che consente al sangue di "raggrupparsi" all’interno di queste camere.
Come risultato, si può formare un trombo atriale (coagulo di sangue). Alla fine, il trombo atriale può embolizzare – cioè, può liberarsi e viaggiare attraverso le arterie.
Troppo spesso, questo embolo si depositerà nel cervello e il risultato sarà un ictus.
Quindi, se hai una fibrillazione atriale, il tuo medico dovrebbe fare una stima formale del rischio di ictus e se tale rischio è abbastanza alto, dovresti essere sottoposto a trattamento per prevenire la formazione di coaguli di sangue e, quindi, per prevenire un ictus.
Stima del rischio
La stima del rischio di ictus se si dispone di fibrillazione atriale richiede di tenere conto della tua età, sesso e alcune condizioni mediche che potresti avere. In primo luogo, se si ha una significativa malattia cardiaca valvolare oltre alla fibrillazione atriale, è necessario un trattamento per prevenire la formazione di coaguli di sangue, poiché il rischio di ictus è sostanzialmente elevato.
Se non si ha una malattia della valvola cardiaca, il medico probabilmente utilizzerà un calcolatore di rischio, chiamato punteggio CHA2DS2-VASc, per stimare il rischio di ictus. Nelle persone con fibrillazione atriale, maggiore è il punteggio CHA2DS2-VASc, maggiore è il rischio di ictus.
Il punteggio CHA2DS2-VASc varia da zero a nove punti e viene calcolato come segue:
- Insufficienza cardiaca congestizia = un punto
- Ipertensione = un punto
- Età 75 o superiore = due punti
- Diabete = un punto
- Tratto precedente o TIA = due punti
- Malattia delle arterie periferiche = un punto
- Età compresa tra 64 e 74 = un punto
- Sesso femminile = un punto
Più alto è il punteggio CHA2DS2-VASc, maggiore è il rischio annuale di ictus. Quindi, se il tuo punteggio è pari a zero, il rischio di ictus è dello 0,2% all’anno, che è piuttosto basso. Se il tuo punteggio è due, il rischio annuale è del 2,2 percento, e sale rapidamente da lì. Un punteggio di nove produce un rischio annuale di ictus del 12,2%. (A titolo di paragone, per ogni 100 persone di età superiore ai 65 anni senza fibrillazione atriale, circa uno per anno avrà un ictus.)
Riduzione del rischio di ictus
L’uso di farmaci anticoagulanti può ridurre notevolmente il rischio che un embolo dal l’atrio sinistro causerà un ictus nelle persone con fibrillazione atriale. Tuttavia, questi farmaci stessi comportano il rischio di produrre un episodio di sanguinamento maggiore, compreso l’ictus emorragico (sanguinamento nel cervello). Si stima che il rischio medio annuale di ictus causato da anticoagulanti sia dello 0,4%.
Ciò significa che l’uso di farmaci anticoagulanti ha senso quando il rischio di ictus da fibrillazione atriale è sostanzialmente maggiore del rischio di ictus dal farmaco. I medici concordano, per la maggior parte, che nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare il cui punteggio CHA2DS2-VASc sia pari a zero, la terapia anticoagulante non deve essere utilizzata. Per i punteggi di due o più, i farmaci anticoagulanti dovrebbero essere quasi sempre utilizzati.
E per un punteggio di uno, il trattamento deve essere personalizzato per ciascun paziente.
In passato, i medici ritenevano che se avessero avuto successo nell’applicare la "terapia di controllo del ritmo" per la fibrillazione atriale (cioè il trattamento mirato a fermare la fibrillazione atriale e mantenere un normale ritmo cardiaco), il rischio di ictus diminuisse. Tuttavia, le prove cliniche finora non hanno dimostrato che la terapia di controllo del ritmo riduce il rischio di ictus. Quindi, anche se tu e il tuo medico optate per la terapia di controllo del ritmo, dovreste comunque essere trattati per prevenire l’ictus se il vostro punteggio CHA2DS2-VASc è sufficientemente alto.
Quali farmaci usare?
I farmaci che sono efficaci nel ridurre il rischio di ictus nella fibrillazione atriale sono i farmaci anticoagulanti.
Questi sono farmaci che inibiscono i fattori di coagulazione del sangue e quindi inibiscono la formazione di coaguli di sangue. Nei pazienti con fibrillazione atriale, l’anticoagulazione riduce il rischio di ictus in modo abbastanza sostanziale di circa due terzi.
- Leggi sui farmaci usati per trattare o prevenire i coaguli di sangue.
Fino a pochi anni fa, l’unico farmaco anticoagulante orale cronico che era disponibile era il warfarin (Coumadin), un farmaco che inibisce la vitamina K. (La vitamina K è responsabile di molti fattori di coagulazione). Prendere Coumadin è notoriamente scomodo e spesso difficile, tuttavia. Sono necessari esami del sangue periodici e spesso frequenti per misurare la "magrezza" del sangue e regolare la dose di Coumadin. Inoltre, sono necessarie restrizioni dietetiche poiché molti alimenti possono alterare l’azione di Coumadin. Se il dosaggio non è regolato correttamente o abbastanza spesso, il sangue può diventare "troppo magro" o non abbastanza sottile, e l’uno o l’altro può causare seri problemi.
Negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi nuovi farmaci anticoagulanti che non agiscono inibendo la vitamina K, ma invece inibendo direttamente alcuni fattori della coagulazione. Questi sono chiamati "romanzo anticoagulante" farmaci o NOAC. I NOAC attualmente approvati negli Stati Uniti sono dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) ed edoxaban (Savaysa).
Questi farmaci hanno tutti vantaggi rispetto a Coumadin. Usano dosi giornaliere fisse, quindi viene eliminata la necessità di frequenti esami del sangue e aggiustamenti del dosaggio. Non richiedono alcuna restrizione dietetica. E studi clinici hanno dimostrato che questi nuovi farmaci sono almeno altrettanto efficaci e sicuri del Coumadin.
Esistono tuttavia alcuni inconvenienti per gli NOAC. Sono molto più costosi di Coumadin e, a differenza di Coumadin (che può essere rapidamente invertito somministrando vitamina K), è difficile invertire il loro effetto anticoagulante se si dovesse verificare un grave problema di sanguinamento. (L’eccezione finora è stata Pradaxa, un antidoto a questo farmaco è stato approvato nell’ottobre 2015.)
- Leggi tutto sulle NOAC.
La maggior parte degli esperti ora preferisce usare un farmaco NOAC su Coumadin in pazienti con fibrillazione atriale. Tuttavia, ci sono persone in cui Coumadin è ancora l’opzione preferita. Coumadin rimane una buona scelta se sta assumendo Coumadin già e si è completamente stabilizzato sul farmaco o se preferisce non prendere le pillole due volte al giorno (che è necessario per Pradaxa ed Eliquis) o se non può permettersi il costo attualmente elevato del nuovi farmaci
Metodi meccanici
A causa dei problemi inerenti all’assunzione di farmaci anticoagulanti, sono stati fatti sforzi per sviluppare trattamenti meccanici per cercare di prevenire l’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Questi metodi sono stati mirati a isolare l’appendice atriale sinistra (una "sacca" dell’atrio sinistro che è rimasto dallo sviluppo fetale). Si scopre che la maggior parte dei coaguli che si formano nell’atrio sinistro durante la fibrillazione atriale si trovano nell’appendice atriale.
L’appendice atriale sinistra può essere isolata dalla circolazione utilizzando metodi chirurgici o inserendo un dispositivo speciale nell’appendice attraverso un catetere. Mentre hanno usato clinicamente, entrambi questi metodi hanno importanti svantaggi, e a questo punto sono riservati per casi speciali.
- Leggi i metodi meccanici per la prevenzione dell’ictus.
Riepilogo
L’ictus è la più temuta e, purtroppo, la più comune, maggiore complicanza della fibrillazione atriale. Quindi ridurre il rischio di ictus è qualcosa che tu e il tuo dottore dovete prendere molto sul serio. Fortunatamente, se tu e il tuo medico affrontate il problema sistematicamente, stimando il vostro rischio e trattando di conseguenza, le vostre probabilità di evitare questo problema saranno notevolmente migliorate.
