I titoli dei giornali erano sufficienti per preoccupare molti pazienti con dolore cronico, soprattutto quelli che sono arrivati alla conclusione che i farmaci da cui dipendono per alleviare il dolore e la qualità della vita diverrebbero difficili, se non impossibili, da ottenere.
Ho riassunto le raccomandazioni di seguito e ho anche chiesto commenti al reumatologo Scott J. Zashin, M.D. per aiutare i pazienti affetti da artrite a capire come le linee guida possono influenzarli.
Linee guida CDC per la prescrizione di oppioidi per il dolore cronico
In breve, il CDC ha dichiarato che i pazienti con dolore dovrebbero ricevere un trattamento che fornisce i maggiori benefici relativi ai rischi. Per i pazienti con dolore cronico a lungo termine, il CDC ha dichiarato: "Sebbene gli oppioidi possano ridurre il dolore durante l’uso a breve termine, la revisione dell’evidenza clinica ha trovato prove insufficienti per determinare se il sollievo dal dolore è sostenuto e se la funzione o la qualità della vita migliora con il oppioide a lungo termine terapia Mentre i benefici per il sollievo dal dolore, la funzionalità e la qualità della vita con uso a lungo termine di oppioidi per il dolore cronico sono incerti, i rischi associati all’uso a lungo termine di oppiacei sono più chiari e significativi. " Ora, scaviamo più a fondo.
Il CDC ha raggruppato 12 raccomandazioni in tre aree da considerare:
Determinazione del momento in cui iniziare o continuare gli oppioidi per il dolore cronico
1 – La terapia non farmacologica e la terapia farmacologica non oppioide sono preferite per il dolore cronico. I medici dovrebbero prendere in considerazione la terapia con oppioidi solo se si prevede che i benefici attesi sia per il dolore sia per la funzione superino i rischi per il paziente. Se si utilizzano oppioidi, questi devono essere combinati con terapia non farmacologica e terapia farmacologica non oppioide, a seconda dei casi.
2 – Prima di iniziare la terapia con oppioidi per il dolore cronico, i medici devono stabilire obiettivi terapeutici per tutti i pazienti, compresi obiettivi realistici per il dolore e la funzione, e devono considerare come interrompere la terapia con oppioidi se i benefici non superano i rischi. La terapia con oppiacei deve essere continuata solo se esiste un miglioramento clinicamente significativo del dolore e della funzione che supera i rischi per la sicurezza del paziente.
3 – Prima di iniziare e periodicamente durante la terapia con oppiacei, i medici devono discutere con i pazienti i rischi noti e i benefici realistici della terapia con oppioidi, nonché le responsabilità del paziente e del medico per la gestione della terapia.
Selezione degli oppioidi, dosaggio, durata, follow-up e interruzione
4 – Quando si inizia la terapia con oppioidi per il dolore cronico, i medici devono prescrivere oppiacei a rilascio immediato piuttosto che oppioidi a rilascio prolungato / a lunga durata d’azione (ER / LA).
5 – Quando vengono avviati gli oppioidi, i medici devono prescrivere il dosaggio efficace più basso. I medici dovrebbero usare cautela quando prescrivono oppioidi a qualsiasi dosaggio, dovrebbero valutare attentamente l’evidenza di benefici e rischi individuali quando si considera un aumento del dosaggio a ≥50 morfina milligrammo equivalente (MME) / giorno, e dovrebbero evitare di aumentare il dosaggio a ≥90 MME / giorno o giustificare attentamente una decisione di titolazione del dosaggio a ≥90 MME / giorno.
6 – L’uso di oppioidi a lungo termine spesso inizia con il trattamento del dolore acuto. Quando gli oppioidi vengono utilizzati per il dolore acuto, i medici devono prescrivere la dose minima efficace di oppiacei a rilascio immediato e non devono prescrivere quantità maggiori di quelle necessarie per la durata prevista del dolore abbastanza grave da richiedere oppioidi. In genere sono sufficienti tre giorni o meno, mentre raramente saranno necessari più di 7 giorni.
7 – I medici devono valutare benefici e danni (danni, lesioni o eventi avversi) con i pazienti entro 1-4 settimane dall’inizio della terapia con oppioidi per il dolore cronico o prima di aumentare la dose. I medici dovrebbero valutare i benefici e i danni della terapia continuativa con i pazienti ogni 3 mesi, se non più frequentemente. Se i benefici non superano i danni della terapia con oppiacei continuata, i medici dovrebbero concentrarsi su altre terapie e lavorare con i pazienti per ridurre gli oppioidi a un dosaggio inferiore o per rastremare e interrompere gli oppioidi.
Valutazione del rischio e risoluzione dei danni all’uso di oppioidi
8 – Prima di iniziare e periodicamente durante il proseguimento della terapia con oppioidi, i medici devono valutare i fattori di rischio per i danni correlati agli oppioidi. All’interno del piano di trattamento, i medici dovrebbero includere strategie per mitigare il rischio, inclusa la possibilità di offrire naloxone quando fattori che aumentano il rischio di overdose da oppioidi, come storia di sovradosaggio, anamnesi di disturbo da uso di sostanze, dosaggi oppioidi più alti (≥50 MME / die), o l’uso concomitante di benzodiazepine è presente. – 9 – I medici dovrebbero rivedere la storia del paziente delle prescrizioni di sostanze controllate utilizzando i dati del programma di monitoraggio dei farmaci prescritti dallo stato (PDMP) per determinare se il paziente sta assumendo dosaggi oppioidi o combinazioni pericolose che lo mettono a rischio di overdose. I medici dovrebbero rivedere i dati del PDMP quando iniziano la terapia con oppioidi per il dolore cronico e periodicamente durante la terapia con oppioidi per il dolore cronico, da ogni prescrizione a ogni 3 mesi. – 10 – Quando prescrivono gli oppioidi per il dolore cronico, i medici devono utilizzare i test delle urine prima di iniziare la terapia con oppioidi e prendere in considerazione i test delle urine almeno una volta l’anno per valutare i farmaci prescritti e altri farmaci soggetti a prescrizione controllata e droghe illecite.
11 – I medici dovrebbero evitare di prescrivere farmaci antidolorifici oppioidi e benzodiazepine contemporaneamente quando possibile. – 12 – I medici dovrebbero offrire o organizzare un trattamento basato sull’evidenza (di solito trattamento farmacologico con buprenorfina o metadone in combinazione con terapie comportamentali) per i pazienti con disturbo da uso di oppioidi.
Cosa significano le Linee Guida per i pazienti affetti da artrite
Domanda:
Le linee guida CDC per la prescrizione di oppiacei sembrano concentrarsi su quando iniziare la terapia con oppioidi in un nuovo paziente con sintomi di dolore. Raccomanda di provare i trattamenti non oppioidi prima di assumere oppioidi?
Dr. Zashin:
Le linee guida raccomandano di provare i trattamenti non oppioidi prima di prescrivere gli oppioidi per il dolore cronico. Trattamenti non oppioidi per il dolore includono, ma non sono limitati a, terapia cognitivo comportamentale, trattamento di comorbidità (come depressione e apnea del sonno) e trattamenti alternativi che aiutano con dolore tra cui acetaminofene, FANS, antidepressivi triciclici, SNRI (come [ Cymbalta] duloxetina) e anticonvulsivanti (come [Neurontin] gabapentin). Gli oppioidi sono appropriati per i pazienti affetti da artrite quando è necessario il controllo del dolore e la terapia standard per il particolare tipo di artrite oi trattamenti alternativi di controllo del dolore non sono utili o sono controindicati.
Domanda: Le linee guida sottolineano la valutazione dei benefici e dei rischi per la terapia con oppioidi. Questo suggerisce che la valutazione del singolo paziente per i benefici rispetto ai rischi è ciò che è necessario?
Dr. Zashin: L’iniziazione e il trattamento continuato del dolore del paziente con gli oppioidi richiedono una valutazione individuale e una rivalutazione del loro fabbisogno di narcotici e della quantità di antidolorifici prescritti.
Le valutazioni dovrebbero esaminare i benefici della terapia con oppioidi, nonché i possibili effetti collaterali della terapia. Le linee guida non limitano la quantità di oppioidi che un medico può prescrivere, ma formula le seguenti raccomandazioni in termini di trattamento del dolore cronico che si applicherebbe ai pazienti affetti da artrite con dolore cronico. Per il dolore cronico: Utilizzare la dose efficace più bassa.
Valutare attentamente se i benefici superano i rischi, specialmente se la dose è uguale o superiore a 50 MME (mg mg di morfina equivalenti) al giorno (ad es. 50 mg di idrocodone [Norco] al giorno). Evitare di aumentare la dose a 90 MME / giorno o superiore.
Inoltre, i pazienti devono capire che i dottori dovranno rivederli in ufficio entro un mese o prima se iniziano gli oppioidi per il dolore cronico e almeno ogni 3 mesi per tutti i pazienti che assumono oppioidi.
- Domanda:
- Cos’altro devono capire i pazienti delle nuove linee guida?
- Dr. Zashin:
I test delle urine per verificare la presenza di altre sostanze controllate possono essere ordinati prima del trattamento e alle visite di controllo, poiché la combinazione di sostanze stupefacenti con altre sostanze controllate (ad esempio benzodiazepine) può aumentare il rischio di complicanze, incluso ma non limitato a problemi respiratori che possono essere pericolosi per la vita.
The Bottom Line Il CDC ha dichiarato che la linea guida fornisce raccomandazioni basate sulle migliori prove disponibili che sono state interpretate e informate dal parere degli esperti. L’evidenza scientifica clinica che informa le raccomandazioni è di bassa qualità, comunque. Per informare lo sviluppo futuro delle linee guida, sono necessarie ulteriori ricerche per colmare le lacune di evidenza critica.
Secondo il CDC, "Le revisioni delle prove che stanno alla base di questa linea guida illustrano chiaramente che c’è ancora molto da imparare sull’efficacia, la sicurezza e l’efficienza economica della terapia con oppiacei a lungo termine, come evidenziato da un gruppo di esperti in recente seminario sponsorizzato dal National Institutes of Health sul ruolo dei farmaci antidolorifici oppioidi nel trattamento del dolore cronico, "l’evidenza è insufficiente per ogni decisione clinica che un fornitore deve prendere circa l’uso degli oppioidi per il dolore cronico." Come nuovo le prove diventano disponibili, il CDC pianifica di rivisitare le linee guida per determinare quando le lacune delle evidenze sono state sufficientemente chiuse per giustificare un aggiornamento delle linee guida.Fino a quando questa ricerca non sarà condotta, le linee guida sulla pratica clinica dovranno basarsi sulle migliori prove disponibili e opinioni degli esperti
Questa particolare linea guida intende "migliorare la comunicazione tra medici e pazienti sui rischi e i benefici della terapia con oppioidi per chro dolore, migliorare la sicurezza e l’efficacia del trattamento del dolore e ridurre i rischi associati alla terapia con oppioidi a lungo termine, inclusi disturbo da uso di oppiacei, sovradosaggio e morte ", secondo il CDC. Il CDC ha anche affermato che è "impegnato a valutare le linee guida per identificare l’impatto delle raccomandazioni sul medico (cioè, il medico) e gli esiti dei pazienti, sia intenzionali che non intenzionali, e rivedere le raccomandazioni nei futuri aggiornamenti quando necessario".
L’ultima linea di fondo: le linee guida sono state elaborate per migliorare l’uso sicuro del trattamento con oppioidi e per identificare i casi di uso improprio. Non è uno sforzo generale per eliminare la terapia con oppioidi in una popolazione appropriata di pazienti.
Se si assumono oppioidi per il dolore cronico, avviare una discussione con il proprio medico in merito ai benefici e ai rischi nel singolo caso. Anche se hai avuto questa discussione in passato, fallo di nuovo e fallo periodicamente. Il dolore non è un’entità statica: peggiora e può migliorare. La comunicazione sugli oppioidi e sul dolore è responsabilità sia del medico che del paziente.
