L’uso di routine di stent in pazienti con malattia coronarica stabile (CAD) è stato fortemente sfidato nello studio COURAGE, riportato per la prima volta nel 2007. In questo studio, i pazienti con CAD stabile sono stati randomizzati a ricevere terapia medica ottimale o ottimale terapia medica con stent. Lo studio ha mostrato nessuna differenza negli esiti tra i due gruppi dopo 4,6 anni.
Resistenza ai risultati del trial COURAGE
I risultati dello studio COURAGE dovrebbero aver rivalutato tutti i cardiologi quando usano stent e in quali pazienti. Ma molti cardiologi non hanno cambiato le loro pratiche relative agli stent. La loro logica era che molti credevano che l’apertura di blocchi con stent semplicemente deve essere più efficace della terapia medica nella prevenzione di attacchi di cuore e morte. Pertanto, i risultati di COURAGE devono essere errati. Credevano che fosse probabile che il follow-up a lungo termine avrebbe rivelato la verità. Ma nel novembre 2015 sono stati pubblicati i risultati finali a lungo termine di COURAGE. Dopo quasi 12 anni di follow-up, gli stent non hanno ancora fornito alcun beneficio rispetto alla terapia medica ottimale.
Dettagli della prova COURAGE
Nello studio COURAGE, 2.287 pazienti con CAD stabile (CAD "stabile" significa che la sindrome coronarica acuta non si verifica) sono stati randomizzati a ricevere una terapia farmacologica ottimale da sola o una terapia farmacologica ottimale insieme agli stent. Was L’incidenza dei successivi infarti e decessi è stata tabulata.
Non c’era differenza nei risultati tra i gruppi. I pazienti che ricevevano gli stent, tuttavia, avevano un migliore controllo dei loro sintomi di angina rispetto ai pazienti in terapia farmacologica da soli, ma il loro rischio di infarto e morte non era migliorato.
L’analisi di follow-up del 2015 ha esaminato le differenze di mortalità a lungo termine tra i due gruppi. Dopo una media di 11,9 anni, non c’era alcuna differenza significativa. Il 25% dei pazienti che hanno ricevuto stent era deceduto, rispetto al 24% dei pazienti trattati con sola terapia medica.
Gli investigatori hanno esaminato numerosi sottogruppi di pazienti per vedere se alcuni sottoinsieme avrebbero potuto fare meglio con gli stent. Non hanno trovato nessuno che lo facesse.
Quando dovrebbero essere usati gli stent?
Ora sembra chiaro che gli stent non dovrebbero essere usati come terapia di prima linea nella CAD stabile per prevenire attacchi di cuore perché gli stent non sono più efficaci nel prevenire attacchi di cuore in questa circostanza rispetto alla terapia medica ottimale. In effetti, c’è una vera domanda su quanto gli stent siano utili per il trattamento dell’angina stabile.
Gli stent devono essere utilizzati, in CAD stabile, solo quando si verifica ancora un’angina significativa nonostante una terapia medica ottimale.
Come si possono spiegare i risultati del CORAGGIO?
I risultati dello studio COURAGE sono compatibili con il nuovo modo di pensare sul CAD e su come si verificano gli attacchi di cuore. Gli attacchi di cuore non sono causati da una placca stabile che gradualmente cresce per bloccare un’arteria. Invece, sono causati da una placca che si rompe parzialmente, causando così la formazione improvvisa di un grumo di sangue all’interno dell’arteria, che poi
improvvisamente
blocca l’arteria. Probabilmente la rottura e la coagulazione avvengono in una placca che blocca solo il 10 percento dell’arteria come in una che blocca l’80 percento. Stenting le placche "significative" aiuterà ad alleviare qualsiasi angina causata dal blocco stesso. Ma, a quanto pare, non ridurrà il rischio di attacchi di cuore acuti, soprattutto perché molti di questi attacchi cardiaci sono associati a placche che i cardiologi chiamano tradizionalmente "insignificanti".
Prevenire la rottura acuta delle placche e quindi prevenire gli attacchi di cuore, sembra sempre più un problema medico anziché un "problema idraulico". È meglio curare le droghe e i cambiamenti dello stile di vita.
Le placche delle arterie coronariche "stabilizzanti" (che rendono meno probabile la rottura) richiedono un controllo aggressivo del colesterolo, della pressione sanguigna e dell’infiammazione. Richiede anche un regolare esercizio fisico e rende meno probabile la coagulazione. Terapia farmacologica aggressiva comprenderà aspirina, statine, beta-bloccanti e farmaci per la pressione del sangue (se necessario).
Se hai un CAD stabile, indipendentemente dal fatto che uno stent sia necessario per curare la tua angina, per prevenire davvero gli attacchi di cuore, devi essere sottoposto a questa terapia medica aggressiva. Dovresti essere sicuro di discutere con il tuo cardiologo cosa costituirebbe una terapia medica ottimale nel tuo caso.
